Приложение N 3. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 3
к приказу МЧС России
от 29 мая 2024 г. N 450

Типовая форма

                                                      +---------------+

                                                      |               |

                                                      |               |

                                                      |   место для   |

                                                      |    QR-кода    |

                                                      |               |

                                                      |               |

                                                      +---------------+

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, осуществляющего федеральный государственный

 надзор в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

                            (далее - надзор)

_________________________________________________________________________

                    (адрес органа, осуществляющего надзор)

_________________________________________________________________________

       (номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при

                наличии) органа, осуществляющего надзор)

                  Учетная карточка профилактического визита

                         от "___"_______ 20__ г. N___

     1. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или

     полное наименование контролируемого лица, индивидуальный номер

                         налогоплательщика (ИНН)

     2. Профилактический визит проводился по адресу  места  осуществления

деятельности контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

       (адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, в

          отношении которого проводится профилактический визит)

     3. Обязательность профилактического визита:

_________________________________________________________________________

                                  (да / нет)

     4. Форма проведения профилактического визита:

_________________________________________________________________________

        (по месту осуществления деятельности контролируемого лица / в

                     формате видео-конференц-связи)

     5. Информация, доведенная до контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

     (информация, определенная частью 1 статьи 52 Федерального закона от

    31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и

             муниципальном контроле в Российской Федерации")

     6. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

             (дополнительная информация, связанная с проведением

                 профилактического визита (при наличии)

___________________________________________________ _____________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)        подпись

         должностного лица, проводившего

           профилактический визит)