Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
от 12.07.2024 г. N 16-149

Утверждено
приказом
Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. N 571/01-07

            Бланк                                              Лицензиату

   Министерства образования

      Пензенской области

               Уведомление о прекращении действия лицензии

  на осуществление образовательной деятельности по заявлению лицензиата

     В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи  20  Федерального  закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"

(с последующими изменениями), руководствуясь  Положением  о  Министерстве

образования Пензенской области, утвержденным постановлением Правительства

Пензенской  области от 05.08.2008 N 485-пП (с последующими  изменениями),

приказом Министерства образования Пензенской области от "__" ____ __20 г.

N ___ и на основании заявления  лицензиата о прекращении  образовательной

деятельности от "____" ______________ 20___ г. (регистрационный N _______

от "___" __________ 20__ г.) прекратить с "___"_________ 20__ г. действие

лицензии на осуществление образовательной деятельности N ___________ дата

регистрации лицензии ___________________________________, предоставленной

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя):

_________________________________________________________________________

адрес   места  нахождения    юридического    лица    (места    жительства

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Адрес(а) места  прекращения осуществления  образовательной  деятельности:

_________________________________________________________________________

     Ссылка на сведения о внесении изменений в реестр лицензий из реестра

лицензий,    размещенные   в   информационно-телекоммуникационной    сети

"Интернет": ____________________________________________________________.

______________________ _____________________ ____________________________

      (должность             (подпись        (фамилия, имя, отчество (при

 уполномоченного лица)  уполномоченного лица)   наличии)  уполномоченного

                                                         лица)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)