Приложение 1. Заявление об отказе от места в образовательной организации и сохранении в Реестре

Приложение 1
к порядку ведения учета детей,
подлежащих обучению по образовательным
программам дошкольного образования

	Директору МКУ "УДОУ" _______________________________ от_____________________________ _______________________________, (Ф.И.О. законного представителя ребенка) контактный телефон______________ ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от места в образовательной организации и сохранении в Реестре

Прошу сохранить моего ребенка ___________________________________

____________________________________________________________________

                                                      ^{(ФИО, дата рождения ребенка)}

____________________________________________________________________

                                 ^{(серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении)}

____________________________________________________________________

                                ^{(адрес фактического проживания ребенка в городе Сургуте)}

в реестре детей, подлежащих обучению по образовательной программе дошкольного образования.

От места в ______________________________________________________

                       ^{(наименование образовательной организации, в которую направлен ребенок)}

отказываюсь в связи с _________________________________________________

                                                                  ^{(причина отказа)}

Прошу перенести желаемую дату приема (зачисления) моего ребенка в образовательную организацию на "____" _____20_____г. (при желании получить место в период основного направления указывается 01 сентября желаемого года).

Заявление заполнено собственноручно/со слов заявителя специалистом МКУ "УДОУ" (нужное подчеркнуть)

"____" _____20_____г.______________/________________________________

                  ^{(дата)                                  (подпись/фамилия и инициалы заявителя)}

Заявление принято:

"____" _____20_____г.______________/____________/____________________

                 ^{(дата)                   (подпись/фамилия и инициалы/должность лица, принявшего заявление)}