"Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для предоставления места в МОУ

"Приложение N 1
к административному регламенту

                    Образец бланка

                     "Заявление"

                                   Начальнику управления образования и

                                   молодежной политики администрации

                                   города Владимира

                                   ______________________________________

                                            (Ф И.О. руководителя)

                                  от ____________________________________

                                       (Ф.И.О. родителя (законного

                                                  представителя) ребенка)

                          Заявление

   Прошу рассмотреть вопрос о постановке на учет для предоставления места

в МОУ моему ребенку

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

   Документ, удостоверяющий личность ребенка:      (тип документа, серия,

номер, дата выдачи документа) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   Адрес регистрации по месту жительства ребенка: _______________________

_________________________________________________________________________

   Адрес фактического места жительства ребенка: _________________________

_________________________________________________________________________

   Адрес регистрации по месту пребывания ребенка (при наличии): _________

_________________________________________________________________________

   Желаемая направленность дошкольной группы:           общеразвивающая /

 компенсирующая / оздоровительная (нужное подчеркнуть)

   Вид компенсирующей группы (для группы компенсирующей направленности)

_________________________________________________________________________

   Реквизиты документа,    подтверждающего потребность      в обучении по

адаптированной образовательной программе       (для группы компенсирующей

направленности) _________________________________________________________

   Профиль оздоровительной группы             (для группы оздоровительной

направленности) _________________________________________________________

   Реквизиты документа, подтверждающего потребность     в оздоровительной

группе (для группы оздоровительной направленности) ______________________

_________________________________________________________________________

   Желаемый режим пребывания ребенка в группе:      кратковременный режим

пребывания (до 5 часов) / полный день (8-14 часов) / круглосуточный режим

(24 часа) (нужное подчеркнуть)

   Сведения о выборе языка обучения: русский / __________________________

   Категория граждан и их семей, имеющих право        на специальные меры

поддержки (гарантии) (при наличии) ______________________________________

   Реквизиты документа, подтверждающего право на специальные         меры

поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)

_________________________________________________________________________

   Перечень выбранных МОУ в порядке приоритета (не более 5) _____________

   Желаемая дата приёма сентябрь 20__ г.

   Согласие на направление в другие МОУ вне перечня МОУ,    выбранных для

приема, если нет мест в выбранных МОУ: да / нет (нужное подчеркнуть)

   Если в семье имеются другие дети дошкольного возраста,   проживающие в

одной семье с ребенком и имеющие общее с ним место жительства, необходимо

указать номер МОУ, которое они посещают, Ф.И.О. и дату рождения полностью

_________________________________________________________________________

   Данные о родителе (законном представителе) ребенка:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя. отчество (при наличии) полностью)

   Документ, подтверждающий личность родителя   (законного представителя)

ребенка: (тип документа, серия,        номер, место выдачи,   дата выдачи

документа) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

   Номер телефона родителя (законного представителя) ребенка ____________

   Адрес электронной почты родителей (законных представителей) ребенка

_________________________________________________________________________

   Для получения муниципальной услуги даю свое согласие на сбор, передачу

и обработку персональных данных  в ведомственных информационных  системах

Владимирской области с соблюдением требований закона РФ     от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" ________________________________________

                                            (подпись)

   Уведомление о подаче заявления и постановке на учет получено на руки

                                 ________________________________________

                                            (подпись)

                                 Дата подачи заявления __________________

   Проверено и принято специалистом

   ________________________________             _________________________

     Ф.И.О., подпись лица,                                  дата

              принявшего заявление                                    ".