Приложение

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения и
демографической политики

от 12.07.2024 г. N 295/03-пр

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аттестация медицинских работников
и фармацевтических работников
Магаданской области"

Председателю аттестационной комиссии

_____________________________________

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

работающего по специальности

_____________________________________

в должности __________________________

_____________________________________

_____________________________________

(место работы, согласно записи

в трудовой книжке)

Заявление

Прошу Вас присвоить (подтвердить) мне квалификационную ________________________________

(указать Ф.И.О.)

категорию по специальности ___________________________________________________________

(указать)

Стаж работы по данной специальности ________ лет.

Квалификационная категория __________________________________________________________

(указать, если имеется)

по специальности ____________________________________________________________________

(указать)

Присвоена в _______________ году.

Я, __________________________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________________________

фактическое проживание: ______________________________________________________________

паспорт серия N ___________, выдан ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области, зарегистрированной по адресу: 685000, г. Магадан, ул. Пролетарская 14, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации по месту жительства, фактического проживания;

- контактный телефон;

- паспортные данные; ИНН;

- должность, место работы, учебы;

- квалификационная категория по специальности;

- стаж работы по специальности;

- общий трудовой стаж;

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления государственной услуги "Аттестация медицинских и фармацевтических работников Магаданской области.

Согласие выдано сроком на ____________________________,

Данное согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления, оформленного в произвольной форме.

"______" ______________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество полностью)

(подпись)\