Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 15.07.2024 N 118-пк

Приложение 6
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    от __________________________________

                                             проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

+-----------------------------------------------------------------------+

|                             Заявление <*>                             |

|                                                                       |

|Моя семья в составе:                                                   |

|                                                                       |

|_______________________________________________________________________|

|(Ф.И.О., год рождения)                                                 |

|_______________________________________________________________________|

|(Ф.И.О., год рождения)                                                 |

|_______________________________________________________________________|

|(Ф.И.О., год рождения)                                                 |

|_______________________________________________________________________|

|(Ф.И.О., год рождения)                                                 |

|включена   в   резервный  список  (список  претендентов)  на  получение|

|социальной выплаты в планируемом году и  не  получила  свидетельство  в|

|текущем году.  На  дату  подачи  настоящего  заявления  обстоятельства,|

|имеющие значение для расчета размера и (или) предоставления  социальной|

|выплаты (выезд на постоянное  место  жительства  в  иное  муниципальное|

|образование,   изменение   семейного   положения,   состава  семьи  (за|

|исключением рождения (усыновления) ребенка (детей),  смерти  одного  из|

|членов  молодой  семьи,  приобретения  одним  из  супругов  гражданства|

|Российской Федерации), достижение  предельного  возраста  супругов  или|

|одного из родителей в неполной семье,  указанного в пункте 1.4 Порядка,|

|_______________________________________________________________________|

|                       изменились/не изменились                        |

+В случае  изменения  обстоятельств,  указать  какие  обстоятельства  из|

|вышеперечисленных изменились: _________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|(в случае рождения  (усыновления)  ребенка  указываются  фамилия,  имя,|

|отчество, дата рождения (усыновления) ребенка, а  также  серия,  номер,|

|дата  выдачи  свидетельства  о  рождении  (усыновлении)  и  орган,  его|

|выдавший; в случае смерти одного из членов  молодой  семьи  указываются|

|фамилия, имя, отчество, дата смерти умершего  члена  молодой  семьи,  а|

|также серия, номер, дата выдачи свидетельства  о  смерти  и  орган, его|

|выдавший,  в  случае  приобретения  гражданства  одним   из   супругов,|

|указывается фамилия, имя отчество супруга, приобретшего гражданство).  |

|Подтверждаю согласие моей  семьи  участвовать  в  мероприятии  и  прошу|

|включить мою семью в список участников мероприятия на планируемый год. |

|Прошу исключить из списка  молодых  семей - претендентов  на  получение|

|социальной выплаты на _____ год (применяется в отношении молодых семей,|

|включенных в список претендентов  на  текущий  год,  но  не  получивших|

|свидетельство и пожелавшим быть включенными  в  список  на  планируемый|

|год).                                                                  |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

|  Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес  |

|                          следующим способом:                          |

+---------------------------+-------------------------------------------+

|+-+                        |+-+                                        |

|+-+ В электронной форме    |+-+ почтовым отправлением на бумажном      |

|    посредством            |    носителе                               |

|    Регионального портала  |+-+                                        |

|    (в случае, если        |+-+ в электронной форме в виде электронного|

|    заявление направлено   |    документа _____________________________|

|    посредством            |            (указывается электронный адрес)|

|    Регионального портала) |+-+                                        |

|                           |+-+ лично в Департаменте на бумажном       |

|                           |    носителе                               |

|                           |+-+                                        |

|                           |+-+ лично в МФЦ на бумажном носителе       |

+---------------------------+-------------------------------------------+

|                                                                       |

|Дата ___________ Подпись ______________ ФИО ___________________________|

|                                                                       |

|Дата ___________ Подпись ______________ ФИО ___________________________|

|                                                                       |

|----------------------------                                           |

|<*> - рекомендуемая форма                                              |

+-----------------------------------------------------------------------+