Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты выпускникам педагогических
классов общеобразовательных организаций
городского округа Самара, обучающимся
по педагогическим специальностям (направлениям
подготовки) в профессиональных образовательных
организациях или образовательных организациях
высшего образования, расположенных
на территории Самарской области"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу   в    целях    предоставления    мне   муниципальной   услуги

"Предоставление    ежемесячной    денежной    выплаты    выпускникам

педагогических  классов  общеобразовательных  организаций городского

округа  Самара,   обучающимся   по   педагогическим   специальностям

(направлениям   подготовки)   в   профессиональных   образовательных

организациях или образовательных организациях  высшего  образования,

расположенных на территории  Самарской  области" на основании статьи

7.2 Федерального  закона  от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных  услуг"  запросить  в

порядке межведомственного взаимодействия в _________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                  находится документ (информация)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая

    может быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" ________________ 20 __ г.        _____________________________

                                             (подпись/ Ф.И.О.)