Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
от 11.07.2024 N 625

В комиссию по установлению отдельных гарантий

_____________________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________________

(адрес места жительства)

_____________________________________________

(телефон)

Заявление

В соответствии (нужное подчеркнуть) с решением муниципалитета города Ярославля от 01.03.1995 N 13 "О звании "Почетный гражданин города Ярославля", от 19.03.1997 N 86 "Об учреждении знака отличия "За заслуги перед городом Ярославлем" прошу установить мне ежемесячное пособие.

Я являюсь супругом (супругой) умершего лица _______________________________

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

которому присвоено звание "Почетный гражданин города Ярославля" (решение муниципалитета города Ярославля от ___________ N _______), награжденного знаком отличия "За заслуги перед городом Ярославлем" (решение муниципалитета города Ярославля от _____________ N _______) (нужное подчеркнуть).

Обязуюсь сообщать в комиссию по установлению отдельных гарантий обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячного пособия.

В соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении оператора (мэрии города Ярославля, находящейся по адресу: г. Ярославль, ул. Андропова, д. 6), с использованием или без использования средств автоматизации (смешанную), в целях предоставления мне ежемесячного пособия. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Назначенное ежемесячное пособие прошу перечислять в банк____________________

______________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на лицевой счет N _____________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- копия свидетельства о заключении брака с лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин города Ярославля"; награжденным знаком отличия "За заслуги перед городом Ярославлем" (нужное подчеркнуть);

- копия свидетельства о смерти лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Ярославля"; награжденного знаком отличия "За заслуги перед городом Ярославлем" (нужное подчеркнуть);

- копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета.

_________________________	__________________________
(дата)	(подпись)
_________________________	__________________________	______________________________
(дата приема заявления)	(подпись лица, принявшего заявление)	(И.О. Фамилия)