Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям,
вносимым в Приказ
Министерства труда, занятости
и социальной защиты
Республики Коми
от 13 февраля 2020 г. N 218
"О некоторых мерах
по реализации Постановления
Правительства Республики Коми
от 31 декабря 2004 г. N 281
"О мерах по реализации
Закона Республики Коми
"Об оказании государственной
социальной помощи
в Республике Коми"
(приложение)

"Приложение N 18
к Приказу Министерства
труда, занятости и социальной защиты
Республики Коми
от 13 февраля 2020 г. N 218
(форма)

Анкета

1. Дата обращения с заявлением: "__" ____________________ 202__ г.

2. Ф.И.О. заявителя: ____________________________________________.

Ф.И.О. специалиста: ____________________________________________.

3. Дата собеседования: "__" ________________ 202__ г.

4. Общая информация:

1) Причина жизненной ситуации, объективно влияющей на уровень доходов семьи или одиноко проживающего гражданина: ___________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

2) Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта: ______________________________________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

3) Предполагаемый срок заключения социального контракта: ____ месяцев;

4) Предполагаемое мероприятие социального контракта (поиск работы; осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; ведение личного подсобного хозяйства; иные мероприятия, направленные на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации) (нужное подчеркнуть);

5) Уровень образования заявителя: ________________________________

_____________________________________________________________;

6) Количество детей:____, в т. ч. дошкольного возраста, за которыми требуется уход: ___________ ребенок (детей);

7) Наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется дополнительный уход: ___________________________________________;

8) Наличие предложений по составу мероприятий программы социальной адаптации: _______________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________.

5. По мероприятию "Поиск работы":

1) Наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу, дата регистрации: _______________/не зарегистрирован (подчеркнуть), текущее место работы, должность: _____________________________________

______________________________________________________________

2) Наличие регистрации на портале "Работа в России", дата регистрации: ________________/не зарегистрирован (подчеркнуть);

3) Желаемое направление трудовой деятельности, должность:

_____________________________________________________________;

4) Причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности):

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

5) Потребность в обучении или переобучении (подчеркнуть): требуется/не требуется;

6) Направление обучения: _______________________________________,

период обучения: _______________, стоимость обучения: ________________ руб.;

6. По мероприятию "Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности":

1) отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности или объект предпринимательской деятельности: __________________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

2) наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или самозанятого (подчеркнуть): дата регистрации__________________/не зарегистрирован;

3) наличие опыта в выбранной сфере (подчеркнуть): да/нет;

4) потребность в дополнительном обучении, предварительной подготовке (подчеркнуть): требуется/не требуется;

5) наличие бизнес-плана (подчеркнуть): составлен/нужно составить;

6) применяемая (планируемая к применению) система налогообложения:

______________________________________________________________

7) место, по которому осуществляется (планируется осуществляться) предпринимательская деятельность (указать адрес и условия размещения: аренда (указать размер арендных платежей и периодичность уплаты) или собственность), площадь, трафик, прочие параметры помещения:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

8) планируемый результат предпринимательской деятельности (перечень и описание товаров (работ, услуг), которые будут предложены населению):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

9) требуется ли лицензия к планируемому виду деятельности (подчеркнуть): да/нет.

6.1. Заполняется для действующих предпринимателей:

1. Информация о развитии действующей предпринимательской деятельности (далее - ИП) или организации нового направления ИП:

1) вид предпринимательской деятельности (ОКВЭД): _________________

(указывается вид деятельности субъекта ИП (коды ОКВЭД с расшифровкой)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2) для налогоплательщиков налога на профессиональный доход (самозанятых) указывается только вид деятельности, без ОКВЭД:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. По какому адресу осуществляется ИП? __________________________

______________________________________________________________

3. Применяемая система налогообложения _________________________

______________________________________________________________,

планируемая к применению ______________________________________

_____________________________________________________________;

4. В чем заключается развитие ИП? Суть проекта (цели, задачи), краткое описание производимого продукта/товара/услуги: _________________________

_____________________________________________________________;

5. Какой новый вид ИП запланирован? Краткое описание производимого продукта/товара/услуги: ______________________________________________

_____________________________________________________________;

опыт, навыки (образование) в данном направлении: __________________

_____________________________________________________________;

по какому адресу будет производится продукт/товар/предоставляться услуга?

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

собственное помещение или аренда (подчеркнуть)

6. Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере:

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

7. По мероприятию "Ведение личного подсобного хозяйства":

1) наличие личного подсобного хозяйства (земельный участок__________ соток, хозяйственные постройки, домашний скот:

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

2) направление личного подсобною хозяйства: ______________________

_____________________________________________________________;

3) наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или Самозанятого (подчеркнуть): да/нет;

4) регистрация в похозяйственной книге (подчеркнуть): имеется/отсутствует;

5) наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере:

_____________________________________________________________;

6) наличие опыта в выбранной сфере (подчеркнуть): имеется/отсутствует;

7) потребность в дополнительном обучении, предварительной подготовке (подчеркнуть): требуется/не требуется;

8. По мероприятию "Иные мероприятия, направленные на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации":

1) причина трудной жизненной ситуации:

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

2) цель использования выплачиваемого пособия (например, приобретение одежды, обуви и т. д.): ____________________________________

_____________________________________________________________;

3) проблемы, сложности гражданина в семье:

______________________________________________________________

_____________________________________________________________;

9. Согласие (несогласие) заявителя на выполнение обязательств (по поиску работы; по организации предпринимательской деятельности; ведению личного подсобного хозяйства; по иным мероприятиям, направленным на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации), установленных правовым актом Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми (нужное подчеркнуть)

10. Согласие (несогласие) заявителя на проведение проверки (комиссионного обследования) по месту его жительства либо по месту пребывания (по мероприятию "иные мероприятия, направленные на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации" (нужное подчеркнуть)

в период с "__" ____________20_ г. по "__" ______________ 20__ г.

"__" ____________20_ г. дата заполнения

____________________ подпись

______________________ (расшифровка подписи)".