Приложение N 3. Акт о перемещении брошенного транспортного средства

Приложение N 3
к Положению о порядке
выявления, перемещения,
временного хранения транспортных
средств, брошенных на территории
Новокузнецкого городского округа

Форма

Акт
о перемещении брошенного транспортного средства
N ______

"__" _____________ 20__ года

"____" часов "____" минут

На основании Положения о порядке выявления, перемещения, временного хранения транспортных средств, брошенных на территории Новокузнецкого городского округа, утвержденного решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от __________________ N _______ (далее - Положение), решения комиссии по принятию решения о перемещении либо об отказе в перемещении транспортного средства на место временного хранения от __________________ N _______ и в связи неисполнением собственником (иным законным владельцем) брошенного транспортного средства требования уведомления ________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа по выявлению)

от ______________________ о перемещении брошенного транспортного средства в место, специально отведенное для стоянки транспортного средства, в установленный срок, представителем Управления дорожно-коммунального хозяйства и благоустройства администрации города Новокузнецка

__________________________________________________________________________,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, составившего акт)

в присутствии:

__________________________________________________________________________;

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

__________________________________________________________________________;

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

__________________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

составлен настоящий акт о том, что транспортное средство:

марка ___________________; модель ________________; цвет __________________;

государственный регистрационный номер ____________________________________;

идентификационные данные (при наличии доступа) (VIN, номер кузова, шасси и другие) ___________________________________________________________________

перемещается на место, предназначенное для временного хранения брошенного транспортного средства, расположенное по адресу: __________________---________

__________________________________________________________________________.

Видимые повреждения брошенного транспортного средства:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о техническом состоянии брошенного транспортного средства и его комплектности: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Брошенное транспортное средство принято

___________________________________________________________________________

(наименование должности, наименование организации)

_________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

К настоящему акту прилагаются материалы фото- и (или) видеофиксации на _____ л.

Подписи лица, составившего настоящий акт, и лиц, присутствующих при его составлении

___________________________________________________________________________

(наименование должности, наименование организации)

_________________ ______________________________;

(подпись) (расшифровка подписи)

___________________________________________________________________________

(наименование должности, наименование организации)

________________ ______________________________;

(подпись) (расшифровка подписи)

___________________________________________________________________________

(наименование должности наименование организации)

________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)