Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 16.07.2024 N 320-п

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 2.1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 13.04.2022 N 157-п

                                             Министру труда и социального развития

                                             Новосибирской области

                                             от _________________________________________

                                             ___________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                              заявителя)

                                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ___________________________________________,

                                             паспорт   (иной   документ,   удостоверяющий

                                             личность):

                                             серия ___________ номер ____________________

                                             кем выдан __________________________________

                                             ____________________________________________

                                             дата выдачи ________________________________

                                             страховой  номер  индивидуального   лицевого

                                             счета (СНИЛС) ______________________________

                                             контактный телефон _________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении невостребованной доли единовременной

                                   материальной помощи

     В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской  области  от  13.04.2022

N 157-п "Об оказании  единовременной  помощи  участникам  специальной  военной  операции,

проводимой на территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики, Запорожской области, Херсонской области, и членам  их  семей  и  установлении

дополнительных  единовременных  выплат  гражданам,  направленным     (командированным) на

территории Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Запорожской

области, Херсонской области, и членам их семей" (далее - постановление)  прошу  выплатить

мне _____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные паспорта)

     как члену семьи (супруге(у), отцу, матери, ребенку, дедушке (бабушке) погибшего

                                       (умершего)

                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

невостребованную    долю    единовременной   материальной    помощи,    не     полученную

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, исключаемого из расчета долей

                           единовременной материальной помощи)

в связи _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

           (указывается обстоятельство, в связи с которым подается заявление)

на основании ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

    (указывается документ, подтверждающий обстоятельства невозможности получения доли

              единовременной материальной помощи членом семьи (при наличии)

     Прошу  перечислить  невостребованную  долю  единовременной  материальной  помощи  на

счет ___________________________________________________________________________________,

                                      (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

"____" ____________ 20___г.   _______________     _______________________________________

                                 (подпись)                 (расшифровка подписи)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.

     Другие  члены  семьи,  имеющие  право  на   невостребованную   долю   единовременной

материальной помощи:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

          (указываются все члены семьи, имеющие право на невостребованную долю

                единовременной материальной помощи, известные заявителю)

     Подтверждаю, что в заявлении указаны  все  известные  мне  лица,  имеющие   право на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с постановлением.

     Мне разъяснено, что надлежит вернуть излишне выплаченную  мне  сумму  единовременной

материальной помощи в случае обращения в соответствии  с  постановлением  за  назначением

единовременной материальной помощи иных членов семьи, не указанных в настоящем заявлении.

     Подтверждаю, что не  воспользовался  правом  на  получение  единовременной  выплаты,

предоставляемой в  ином  субъекте  Российской  Федерации  в  связи  с  гибелью  (смертью)

военнослужащего.

"____" ____________ 20___г.   _______________     _______________________________________

                                 (подпись)                 (расшифровка подписи)".