Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Положению о предоставлении грантов
в форме субсидий начинающим
субъектам малого предпринимательства
Каменского муниципального района

     Главе администрации Каменского

     муниципального района

                                     Заявка

_________________________________________________________________________

                         (наименование участника отбора)

В соответствии с Положением о предоставлении  грантов  в  форме  субсидий

начинающим субъектам малого предпринимательства Каменского муниципального

района прошу предоставить  грант  на  создание  собственного   бизнеса по

проекту _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование бизнес - проекта)

по следующим реквизитам:

1. ИНН (участника отбора) _______________________________________________

2. Наименование банка ___________________________________________________

3. Р/с __________________________________________________________________

4. БИК __________________________________________________________________

5. Индекс _______________________________________________________________

6. Юридический адрес ____________________________________________________

7. Контактный телефон ___________________________________________________

8. Способ получения уведомления о принятом решении:

 - на адрес электронной почты (адрес почты) _____________________

 - по телефону (телефон) ______________________________________

9. Осуществляемые  виды  деятельности  (в  соответствии  с  ОКВЭД) ______

_________________________________________________________________________

10. Наименование  производимых  видов  продукции  (работ,  услуг) _______

_________________________________________________________________________

11. Режим налогообложения субъекта малого предпринимательства __________,

Сумма запрашиваемого гранта составляет

_______________________________ (________________) рублей ___ копеек.

Гарантирую   достоверность   и   подлинность   указанной     информации и

представленных документов ____________(участник отбора)

Подтверждаю, что у ___________________________________________:

                         (наименование участника отбора)

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет  Каменского

муниципального района в соответствии с правовым актом субсидий, бюджетных

инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными  правовыми

актами, а также иная просроченная  (неурегулированная)  задолженность  по

денежным обязательствам перед Каменским муниципальным районом;

-   в   реестре   дисквалифицированных   лиц   отсутствуют   сведения   о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере участника отбора, являющегося  юридическим  лицом,

об индивидуальном предпринимателе и о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора;

(____________)

 подпись

Подтверждаю, что ____________________________________________:

                     (наименование участника отбора)

- участник отбора не находится в процессе реорганизации  (за  исключением

реорганизации в форме  присоединения  к  юридическому  лицу,  являющемуся

участником отбора, другого юридического лица),  ликвидации,  в  отношении

его не введена процедура банкротства, деятельность  участника  отбора  не

приостановлена в порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской

Федерации (если участник отбора - юридическое лицо) и (или) не  прекратил

деятельность в качестве индивидуального  предпринимателя  (если  участник

отбора - индивидуальный предприниматель);

(____________)

   подпись

- участник отбора не является иностранными  юридическими  лицами,  в  том

числе местом регистрации которых  является  государство  или  территория,

включенные в утверждаемый  Министерством  финансов  Российской  Федерации

перечень  государств  и  территорий,  используемых   для   промежуточного

(офшорного) владения активами в Российской Федерации  (далее  -  офшорные

компании),  а  также  российскими   юридическими   лицами,     в уставном

(складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через  третьих

лиц) участия офшорных компаний  в  совокупности  превышает  25  процентов

(если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации).  При

расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских  юридических

лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных  компаний  в

капитале  публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе   со   статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие  таких  офшорных

компаний в капитале  других  российских  юридических  лиц,  реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

(____________)

 подпись

-  участник  отбора   не   получал   средства   из     бюджета Каменского

муниципального  района  на  основании  иных  нормативных   правовых актов

Каменского муниципального  района  на  цели,  установленные  в   пункте 2

Положения.

(____________)

   подпись

- участник отбора не находится в перечне организаций и физических лиц,  в

отношении которых имеются сведения об их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

(____________)

подпись

- участник  отбора  не  находится  в  составляемых  в  рамках  реализации

полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН,  Советом  Безопасности

ООН или органами, специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности

ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими

организациями и террористами  или  с  распространением  оружия  массового

уничтожения;

(____________)

 подпись

- участник отбора  не  является  иностранным  агентом  в   соответствии с

Федеральным законом "О контроле за  деятельностью  лиц,  находящихся  под

иностранным влиянием";

(____________)

   подпись

Даю согласие на  осуществление  в  отношении  участника  отбора  проверки

Администрацией  и  органом   муниципального   финансового     контроля за

соблюдением  условий  и  порядка  предоставления  субсидии,  а    также о

включении таких положений в соглашение между Администрацией и  участником

отбора о предоставлении субсидий.

(____________)

подпись

Даю       согласие       на                     публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об  участнике

отбора,  о  подаваемом  участником  отбора  предложении    (заявке), иной

информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

(___________)

подпись

                      Опись прилагаемых документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
Итого

     Приложение: на ___ листах.

     Руководитель организации/

     индивидуальный предприниматель ___________________ __________________

                                      (подпись)               (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер ___________________ ______________________________

                                 (подпись)    (Ф.И.О.)

     М.П. (заверяется при наличии печати)

     Дата регистрации заявления "___ "__________20 г.

     Регистрационный номер _______

     (заполняется должностным лицом  отдела  по  экономике  администрации

Каменского   муниципального   района   Воронежской   области,   принявшим

заявление)