Приложение Д (обязательное). Форма заявки на изменение интервала между поверками

Приложение Д
(обязательное)

Форма заявки на изменение интервала между поверками

                         Бланк письма заявителя

                          (исх. N заявки, дата)

                                        _________________________________

                                        наименование национального органа

                                        _________________________________

                                                    должность

                                        _________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

     Прошу Вас рассмотреть вопрос об изменении интервала между  поверками

_________________________________________________________________________

          полное наименование и обозначение средства измерений

     Приложения:

     а)  копия  решения  национального  органа  государства  -  участника

Соглашения, на  территории  которого  заявитель  осуществляет   выпуск из

производства  средства  измерений  утвержденного   типа,   об   изменении

интервала между поверками, а также копии документов, на основании которых

было принято данное решение;

     б) копия методики поверки.

     Заявитель  [для   юридического   лица   -   полное   и   сокращенное

наименование,  местонахождение,  для  индивидуального   предпринимателя -

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес  регистрации    по месту

жительства (в случае отсутствия - место пребывания)].

_____________________________ _____________ _____________________________

          должность              подпись         расшифровка подписи