Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
запасов полезных ископаемых и подземных
вод, геологической информации о предоставляемых
в пользование участках недр местного значения,
а также запасов общераспространенных
полезных ископаемых и запасов
подземных вод, которые используются
для целей питьевого водоснабжения
или технического водоснабжения
и объем добычи которых составляет
не более 500 кубических метров в сутки

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. N ______________ от ___________

Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми

N запроса^<1>
				Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество^<2>
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
ИНН

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес места регистрации/места жительства (пребывания)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Почтовый адрес^<3>

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

_____________________________________________________________________

Представлены следующие документы:

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество^<2>
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес места регистрации/места жительства (пребывания) представителя заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Почтовый адрес представителя заявителя^<3>

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО <2>

МП^<2>

--------------------------------

<1> номер не указывается;

<2> указывается при наличии.

<3> заполняется в случае, если адрес места регистрации/места жительства не совпадает почтовым адресом.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. N ___________ от _____________