Приложение

Приложение
к приказу министерства
социальной политики Красноярского края
от 17.07.2024 N 48-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
адресной материальной помощи
на компенсацию расходов на изготовление
и ремонт зубных протезов (кроме протезов
из драгоценных металлов и металлокерамики)
ветеранам труда края, достигшим возраста
65 лет, пользующимся мерами социальной поддержки,
установленными статьей 4 Закона
Красноярского края от 10.12.2004 N 12-2703
"О мерах социальной поддержки ветеранов".

                             Начальнику территориального отделения

                             краевого государственного казенного

                             учреждения "Управление социальной

                             защиты населения" по

                             ____________________________________________

                                  (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. начальника)

                             от _________________________________________

                                       (Ф.И.О. без сокращений)

                             ___________________________________________,

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (почтовый индекс, адрес)

                             контактный телефон: ________________________

                             e-mail: ____________________________________

                            Заявление

          о предоставлении адресной материальной помощи

             на компенсацию расходов на изготовление

                   и ремонт зубных протезов

     Прошу предоставить мне адресную материальную помощь  на  компенсацию

расходов на изготовление и ремонт  зубных  протезов  (кроме   протезов из

драгоценных  металлов  и  металлокерамики)  как  ветерану     труда края,

достигшему возраста 65 лет, пользующемуся  мерами  социальной  поддержки,

установленными  статьей  4  Закона  Красноярского  края   от   10.12.2004

N 12-2703 "О мерах социальной поддержки ветеранов".

     Адресную материальную помощь прошу:

     1) перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир":

     ___________________________________________________________________;

     2) перечислить на мой лицевой счет (счет по  вкладу/счет  банковской

карты) __________________________________________________________________

     открытый в ________________________________________________________;

                     (наименование российской кредитной организации)

     3)    выплатить     через     отделение         почтовой     связи N

________________________________________________________________________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      путем почтового отправления;

      по адресу электронной почты (в том числе в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

      в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных

услуг (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению    документов,

предоставленных в электронной форме).

          Сведения о законном представителе или уполномоченном

                представителе на основании доверенности

             (в случае подачи заявления представителем):

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     ___________________________________________________________________.

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер,  кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "____" ___________________ 20__ г. _________________________________

                 (дата)                   (подпись заявителя)

     "____" _____________ 20__ г. ______________ (заполняется в случае

             (дата)                 (подпись       подачи заявления

                                 представителя  представителем заявителя)

                                    заявителя)

     N________________________

         рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

     - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  -

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата __________ ФИО специалиста ____________________________________

Подпись  специалиста ______________________