Приложение 1. Форма заявления о заключении договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента
имущественных отношений
Краснодарского края
от 17.07.2024 N 1452

Форма заявления
о заключении договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

                                            Наименование

                                            уполномоченного органа

                            Заявление

о заключении договора на размещение объектов на землях или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

                 сервитута, публичного сервитута

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество физического

                лица / представителя заявителя)

     В соответствии с постановлением  главы  администрации  (губернатора)

Краснодарского края от 6 июля 2015 г. N 627 "Об  установлении   Порядка и

условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся

в государственной или  муниципальной  собственности,  без  предоставления

земельных участков и  установления  сервитута,  публичного   сервитута на

территории Краснодарского края" прошу  заключить  договор  на  размещение

______________________на земельном участке, находящемся в государственной

    (вид объекта)

или муниципальной собственности.

     1. Сведения о заявителе

     1.1. Физические лица:

     фамилия____________________________________________________________;

     имя ; отчество_____________________________________________________;

     место жительства___________________________________________________;

     реквизиты  документа, удостоверяющего личность_____________________;

     сведения  о   государственной   регистрации   заявителя   в   Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в  случае,  если

заявителем является индивидуальный предприниматель)_____________________;

     почтовый адрес_____________________________________;

     адрес электронной почты____________________________;

     номер  телефона____________________________________;

реквизиты  уведомления  о  постановке    на учет

индивидуального  предпринимателя  в  территориальном  органе  Федеральной

службы по финансовому мониторингу (в  случае,  если  заявителем  является

индивидуальный предприниматель и подается заявление о заключении договора

на размещение платежного терминала для оплаты услуг и штрафов)__________.

     1.2. Юридические лица:

     наименование_______________________________________________________;

     место  нахождения__________________________________________________;

     организационно-правовая форма______________________________________;

     ОГРН:______________________________________________________________;

     ИНН:_______________________________________________________________;

     почтовый адрес_____________________________________________________;

     адрес электронной почты____________________________________________;

     номер телефона_____________________________________________________.

     1.3. Представитель заявителя:

     Фамилия____________________________________________________________;

     Имя________________________________________________________________;

     Отчество___________________________________________________________;

     реквизиты документа, удостоверяющего личность______________________;

     реквизиты документа подтверждающего полномочия_____________________;

     почтовый адрес_____________________________________________________;

     адрес электронной почты____________________________________________;

     номер телефона_____________________________________________________.

     2. Сведения о земельном участке:

     кадастровый номер земельного участка_______________________________;

     кадастровый номер квартала_________________________________________;

                         (в случае, если земельный  участок не образован)

     адрес (адресные ориентиры) земельного участка______________________;

     срок использования земельного участка в связи с размещением

объекта____________________;

     площадь земельного участка_________________________________________.

    3. Сведения об объекте:

     вид объекта________________________________________________________;

     количество объектов________________________________________________;

     обоснование  необходимости  размещения  объекта____________________;

     4.   Дополнительные сведения:

     способ получения результата рассмотрения заявления_________________.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  в  целях  рассмотрения  настоящего   заявления даю

согласие на обработку моих персональных данных__________________________.

                                                       (подпись)

Начальник управления земельных отношений департамента

Н.В. Булгаков