Приложение N 5
к приказу МЧС России
от 29 мая 2024 г. N 449
Типовая форма
+------------+
| |
| место для |
| QR-кода |
| |
+------------+
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный
надзор в области гражданской обороны (далее - надзор)
_________________________________________________________________________
(адрес органа, осуществляющего надзор)
_________________________________________________________________________
(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при
наличии) органа, осуществляющего надзор)
Учетная карточка профилактического визита
от "__"_________ 20___ г. N_________
1. Контролируемое лицо:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, являющегося
контролируемым лицом, или полное наименование контролируемого лица,
индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
2. Профилактический визит проводился по адресу места осуществления
деятельности контролируемого лица:
_________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, в
отношении которого проводится профилактический визит)
3. Обязательность профилактического визита:
_________________________________________________________________________
(да / нет)
4. Форма проведения профилактического визита:
_________________________________________________________________________
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица / в
формате видео-конференц-связи)
5. Информация, доведенная до контролируемого лица:
_________________________________________________________________________
(информация, определенная частью 1 статьи 52 Федерального закона от
31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и
муниципальном контроле в Российской Федерации")
6. Дополнительная информация:
_________________________________________________________________________
(дополнительная информация, связанная с проведением
профилактического визита (при наличии)
____________________________________________________ ____________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись
должностного лица, проводившего профилактический
визит)