Приложение N 5. Учетная карточка профилактического визита

     1. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, являющегося

   контролируемым лицом, или полное наименование контролируемого лица,

              индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

     2. Профилактический визит проводился по адресу  места  осуществления

деятельности контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

       (адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, в

          отношении которого проводится профилактический визит)

     3. Обязательность профилактического визита:

_________________________________________________________________________

                                  (да / нет)

     4. Форма проведения профилактического визита:

_________________________________________________________________________

        (по месту осуществления деятельности контролируемого лица / в

                     формате видео-конференц-связи)

     5. Информация, доведенная до контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

     (информация, определенная частью 1 статьи 52 Федерального закона от

    31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и

             муниципальном контроле в Российской Федерации")

     6. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

             (дополнительная информация, связанная с проведением

                 профилактического визита (при наличии)

____________________________________________________ ____________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)          подпись

должностного лица, проводившего профилактический

                     визит)