Приложение N 4. Заявление на переоформление лицевого счета

Приложение N 4
к Порядку

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

              на переоформление лицевого счета

                                                N _______________________

                                                N _______________________

                                                N _______________________

                                                N _______________________

                "__" _______________ 20__ г.

Наименование клиента __________________________     +-------------------+

_______________________________________________ ИНН +-------------------+

_______________________________________________ КПП +-------------------+

_______________________________________________

    (полное наименование в соответствии с

          учредительными документами)

Главный

распорядитель

бюджетных средств, заказчик _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина переоформления __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ - основание _________________________      +-------------------+

для переоформления___________________________ Номер +-------------------+

______________________________________________ Дата +-------------------+

      (наименование документа-основания)

Прошу изменить наименование клиента и (или) номер лицевого счета.

Наименование клиента __________________________     +-------------------+

_______________________________________________ ИНН +-------------------+

_______________________________________________ КПП +-------------------+

_______________________________________________

    (полное наименование в соответствии с

          учредительными документами)

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель клиента

(уполномоченное лицо) _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный

бухгалтер клиента

(уполномоченное лицо) _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

          Отметка департамента финансов администрации

          города Кирова о переоформлении лицевого счета

                                                      N _________________

                                                      N _________________

                                                      N _________________

                                                      N _________________

Руководитель

(уполномоченное лицо) _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный

бухгалтер

(уполномоченное лицо) _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Уполномоченный

специалист

отдела обслуживания   _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20___ г.