Приложение N 5. Заявление на закрытие лицевого счета

Приложение N 5
к Порядку

                       ЗАЯВЛЕНИЕ

              на закрытие лицевого счета N _____________

                  на "__" ____________ 20__ г.

Наименование клиента __________________________     +-------------------+

_______________________________________________ ИНН +-------------------+

_______________________________________________ КПП +-------------------+

_______________________________________________

    (полное наименование в соответствии с

          учредительными документами)

Главный

распорядитель

бюджетных средств, заказчик _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу закрыть лицевой счет ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование соответствующего вида лицевого счета (видов лицевых счетов)

       в соответствии с видами лицевых счетов, предусмотренными

           пунктом 1.12.1. настоящего Порядка, без указания

                        кода лицевого счета)

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (причина закрытия лицевого счета, наименование,номер и дата

                       документа-основания)

Приложения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель клиента

(уполномоченное лицо) _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный

бухгалтер клиента

(уполномоченное лицо) _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

    Отметка департамента финансов администрации города Кирова

                о закрытии лицевого счета N ____________

Руководитель

(уполномоченное лицо) _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный

бухгалтер

(уполномоченное лицо) _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Уполномоченный

специалист

отдела обслуживания   _____________ ____________ ________________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20___ г.