Приложение N 2. Заявление о включении избирателя в список избирателей

Приложение N 2
(форма)
к Порядку организации голосования в местах
содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых
на выборах, назначенных на 8 сентября 2024 года

+---------------+   В специальную участковую избирательную  +--+--+--+--+

|               |   комиссию специального избирательного    |  |  |  |  |

|               |   участка N                               +--+--+--+--+

|               |                       наименование места содержания под

|               |                      стражей подозреваемых и обвиняемых

|               |          +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|               |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|               |          +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|     Место     |                          ЗАЯВЛЕНИЕ

|      для      |           о включении избирателя в список избирателей

|машиночитаемого|

|      кода     |      Прошу  включить  меня   в  список  избирателей  на

|               |   специальном избирательном участке N ___ (наименование

|               |   места  содержания   под   стражей   подозреваемых   и

|               |   обвиняемых) на выборах, назначенных  на "8"  сентября

|               |   2024      года,      на      избирательном    участке

|               |   N ________ (_______________________________________).

+---------------+                  (субъект Российской Федерации)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение) владение)

(квартира) (комната)

Паспорт гражданина Российской Федерации (документ, заменяющий паспорт гражданина)
	(серия и номер)

Подтверждаю, что ранее не получал(а) избирательных бюллетеней для голосования на выборах, назначенных на 8 сентября 2024 года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирательного бюллетеня для голосования.

										_______ _______
(число)		(месяц)				(год)				(часов, минут)	(подпись)