Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по транспорту
от 18.07.2024 N 317-р

                             Формы заявлений

о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде права на

   проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного

  транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета

  Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда супругам и вдовам

            (вдовцам) участников специальной военной операции

                             Форма заявления

о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде права на

   проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного

  транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета

  Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда супругам и вдовам

(вдовцам) участников специальной военной операции (выполнения специальных

 задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

  Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в том

  числе призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

   Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской

  Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в

           Российской Федерации" (при подаче заявления лично)

                                      В Санкт-Петербургское

                                      государственное казенное учреждение

                                      "Организатор перевозок"

                                Заявление

     Я __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О (последнее при наличии) в именительном падеже)

прошу предоставить мне дополнительную меру социальной  поддержки  в  виде

права  на  проезд  на  социальных   маршрутах   наземного   пассажирского

маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет  средств

бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости  проезда   супругам и

вдовам (вдовцам) лица, который  участвует  или  участвовал  в  проведении

специальной  военной  операции  (в  выполнении  специальных     задач) на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной  Республики,

Запорожской области, Херсонской области и Украины, в том числе призван на

военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской  Федерации  в

соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647

"Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации".  Я  являюсь

(нужное подчеркнуть):

     супругой (супругом) участника специальной военной операции,  имеющим

место жительства или место пребывания в Санкт-Петербурге;

     вдовой  (вдовцом)  участника   специальной   военной     операции до

повторного  вступления  в  брак,  имеющим  место  жительства    или место

пребывания в Санкт-Петербурге.

     Предоставляю следующую информацию:

     паспорт гражданина  Российской  Федерации,  временное  удостоверение

личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления

паспорта,  предусмотренное  пунктом  125   административного   регламента

Министерства  внутренних  дел  Российской  Федерации  по   предоставлению

государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина  Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина  Российской  Федерации  на

территории  Российской  Федерации,  утвержденного  приказом  Министерства

внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773,  либо  документ,

удостоверяющий  личность  лица,  не   имеющего   гражданства   Российской

Федерации (нужное подчеркнуть):

     серия __________ N ____________________, выданный: _________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________ дата выдачи _______________________

СНИЛС:

Адрес регистрации: ____________________________________________________

Контактный телефон/адрес электронной почты: ___________________________

     Предоставляю следующие документы:

     1. ______________________________________________________________.

     2. ______________________________________________________________.

     ...

 (указываются документы, указанные в пункте 5-1.2 Порядка предоставления

дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей и лиц старше 18

   лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим

    которых участвует или участвовал в проведении специальной военной

    операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

 частичной мобилизации в Российской Федерации", а также супругов и вдов

(вдовцов) лиц, которые участвуют или участвовали в проведении специальной

военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призваны на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

    частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на

      транспорте за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, в части,

   неурегулированной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных

    категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции

    (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной

     Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее

           проведения, утвержденного настоящим распоряжением)

     Информация о лице, с которым заявитель состоит (состоял) в браке,  и

которое  участвует  или  участвовало  в  проведении  специальной  военной

операции  (в  выполнении  специальных  задач)  на  территориях   Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины, в том числе призван на  военную  службу  по

мобилизации в Вооруженные Силы  Российской  Федерации  в   соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

частичной мобилизации в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

                    (Ф. И. О. (последнее при наличии)

В соответствии со статьями 6 и  9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным

лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу:

191024,  Санкт-Петербург,  Исполкомская  ул.,  д. 16,   литера   А,   ИНН

7830001067,  ОГРН  1027810354516,  Санкт-Петербургского  государственного

казенного  учреждения  "Организатор  перевозок"  (далее   -   Организатор

перевозок),   расположенного   по   адресу:   191002,    Санкт-Петербург,

ул. Рубинштейна, д. 32, литера А,  ИНН  7840379186,  ОГРН  1089847002728,

Санкт-Петербургского     государственного     унитарного      предприятия

"Петербургский метрополитен" (далее -  Метрополитен),  расположенного  по

адресу: Санкт-Петербург, 190013,  Санкт-Петербург,  Московский  проспект,

д. 28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407 на  обработку  (любое  действие

(операцию)  или   совокупность   действий   (операций),     совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с персональными данными и биометрическими персональными данными,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение),  без   использования   информационных   ресурсов

Комитета, Организатора  перевозок  или  Метрополитена  моих  персональных

данных   (фамилии,   имени,   отчества   (последнее   -     при наличии),

биометрических персональных данных, иных сведений, относящихся ко мне как

субъекту персональных данных, содержащихся в документах, представляемых в

Комитет,  Организатору   перевозок   или   Метрополитену,     связанных с

предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в виде права  на

проезд  на  социальных  маршрутах  наземного  пассажирского   маршрутного

транспорта, а также в метро  Санкт-Петербурга  за  счет  средств  бюджета

Санкт-Петербурга в размере полной  стоимости  проезда  в   соответствии с

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  10.10.2022   N 928 "О

дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий лиц в связи

с  проведением  специальной  военной  операции  (выполнением  специальных

задач) на территориях Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики,  Запорожской  области,  Херсонской  области   и     Украины и

мобилизационных мероприятий в период ее проведения".

     Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

     Даю свое согласие использовать представленные в документах данные  в

целях  проверки  оснований   для   предоставления     дополнительной меры

социальной поддержки в виде  права  на  проезд  на  социальных  маршрутах

наземного  пассажирского  маршрутного  транспорта,  а   также   в   метро

Санкт-Петербурга за  счет  средств  бюджета  Санкт-Петербурга  в  размере

полной стоимости проезда в соответствии  с  постановлением  Правительства

Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных  мерах  социальной

поддержки отдельных категорий  лиц  в  связи  с  проведением  специальной

военной операции (выполнением специальных задач) на территориях  Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий  в  период  ее

проведения".

     Оставляю  за  собой  право  отозвать   свое   согласие   посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена

по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или

через законного представителя под расписку уполномоченному  представителю

Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор  перевозок

или Метрополитен обязаны уничтожить мои персональные данные, но не  ранее

срока, необходимого для  достижения  целей  обработки  моих  персональных

данных.

     Я   ознакомлен(-а)   с   правами   субъекта     персональных данных,

предусмотренными главой 3 Федерального закона  "О  персональных  данных".

Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне   понятно   и   подтверждается

собственноручной подписью.

     Заявитель:

__________________(_____________________________________________________)

     (подпись)                  (Ф.И. О. (последнее при наличии)

"__" ___________ 20__ года

Отметка о приеме заявления и документов в Организаторе перевозок:

__________________(_____________________________________________________)

    (подпись)                   (Ф.И. О. (последнее при наличии)

"__" __________ 20__ года

                             Форма заявления

о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде права на

   проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного

  транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета

  Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда супругам и вдовам

(вдовцам) участников специальной военной операции (выполнения специальных

 задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

  Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в том

  числе призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

   Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской

  Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в

       Российской Федерации" (при подаче заявления представителем)

                                   В Санкт-Петербургское

                                   государственное казенное учреждение

                                   "Организатор перевозок"

                                Заявление

     Я __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О (последнее при наличии) законного представителя

                          в именительном падеже)

действующий (-ая) в интересах ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном падеже)

прошу предоставить ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в дательном падеже)

дополнительную меру социальной  поддержки  в  виде  права  на   проезд на

социальных маршрутах наземного пассажирского  маршрутного   транспорта, а

также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в

размере полной стоимости проезда как (нужное подчеркнуть):

     супруге (супругу) участника специальной военной  операции,  имеющему

место жительства или место пребывания в Санкт-Петербурге;

     вдове (вдовцу) участника специальной военной операции до  повторного

вступления в брак, имеющему  место  жительства  или  место   пребывания в

Санкт-Петербурге.

     Предоставляю следующую информацию в отношении себя:

     паспорт гражданина  Российской  Федерации,  временное  удостоверение

личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления

паспорта,  предусмотренное  пунктом  125   административного   регламента

Министерства  внутренних  дел  Российской  Федерации  по   предоставлению

государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина  Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина  Российской  Федерации  на

территории  Российской  Федерации,  утвержденного  приказом  Министерства

внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773,  либо  документ,

удостоверяющий  личность  лица,  не   имеющего   гражданства   Российской

Федерации (нужное подчеркнуть):

     серия _________________ N _____________, выданный: _________________

_________________________________________________________________________

______________________________________ дата выдачи ______________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Контактный телефон/адрес электронной почты: _____________________________

     Предоставляю следующую информацию в отношении представляемого:

     паспорт гражданина  Российской  Федерации,  временное  удостоверение

личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления

паспорта,  предусмотренное  пунктом  125   административного   регламента

Министерства  внутренних  дел  Российской  Федерации  по   предоставлению

государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина  Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина  Российской  Федерации  на

территории  Российской  Федерации,  утвержденного  приказом  Министерства

внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773,  либо  документ,

удостоверяющий  личность  лица,  не   имеющего   гражданства   Российской

Федерации (нужное подчеркнуть):

     серия ________________ N _________________, выданный: ______________

_________________________________________________________________________

__________________________________________ дата выдачи __________________

СНИЛС:

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Контактный телефон/адрес электронной почты: _____________________________

     Предоставляю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     ...

 (указываются документы, указанные в пункте 5-1.2 Порядка предоставления

дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей и лиц старше 18

   лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим

    которых участвует или участвовал в проведении специальной военной

    операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

 частичной мобилизации в Российской Федерации", а также супругов и вдов

(вдовцов) лиц, которые участвуют или участвовали в проведении специальной

военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призваны на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

    частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на

                   транспорте за счет средств бюджета

Санкт-Петербурга, в части, неурегулированной постановлением Правительства

 Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной

   поддержки отдельных категорий лиц в связи с проведением специальной

военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее

           проведения, утвержденного настоящим распоряжением)

     Информация о лице, с  которым  представляемый  состоит   (состоял) в

браке, и которое  участвует  или  участвовало  в  проведении  специальной

военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины, в том числе призван на  военную  службу  по

мобилизации в Вооруженные Силы  Российской  Федерации  в   соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

частичной мобилизации в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. (последнее при наличии)

     В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных

данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным

лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу:

191024,  Санкт-Петербург,  Исполкомская  ул.,  д. 16,   литера   А,   ИНН

7830001067,  ОГРН  1027810354516,  Санкт-Петербургского  государственного

казенного  учреждения  "Организатор  перевозок"  (далее   -   Организатор

перевозок),   расположенного   по   адресу:   191002,    Санкт-Петербург,

ул. Рубинштейна, д. 32, литера А,  ИНН  7840379186,  ОГРН  1089847002728,

Санкт-Петербургского     государственного     унитарного      предприятия

"Петербургский  метрополитен"  (далее - Метрополитен),  расположенного по

адресу: Санкт-Петербург, 190013,  Санкт-Петербург,  Московский  проспект,

д. 28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, на обработку  (любое  действие

(операцию)  или   совокупность   действий   (операций),     совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя в родительном падеже)

и _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном падеже)

(фамилии, имени, отчества  (последнее  -  при  наличии),  иных  сведений,

содержащихся  в  документах,  представляемых  в   Комитет,   Организатору

перевозок или Метрополитену, связанных с  предоставлением  дополнительной

меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных  маршрутах

наземного  пассажирского  маршрутного  транспорта,  а   также   в   метро

Санкт-Петербурга за  счет  средств  бюджета  Санкт-Петербурга  в  размере

полной стоимости проезда в соответствии  с  постановлением  Правительства

Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных  мерах  социальной

поддержки отдельных категорий  лиц  в  связи  с  проведением  специальной

военной операции (выполнением специальных задач) на территориях  Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий  в  период  ее

проведения" и заменой проездного документа.

     Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

     Даю согласие использовать представленные в документах данные в целях

проверки оснований  для  предоставления  дополнительной  меры  социальной

поддержки в виде  права  на  проезд  на  социальных  маршрутах  наземного

пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за

счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости  проезда

в  соответствии  с  постановлением  Правительства     Санкт-Петербурга от

10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной  поддержки  отдельных

категорий  лиц  в  связи  с  проведением  специальной  военной   операции

(выполнением  специальных  задач)  на   территориях   Донецкой   Народной

Республики,   Луганской   Народной   Республики,   Запорожской   области,

Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий  в  период  ее

проведения" и замены проездного документа.

     Оставляю за собой право отозвать  согласие  посредством  составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в адрес Комитета,  Организатора  перевозок  или  Метрополитена  по  почте

заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен  лично  или  через

законного  представителя  под  расписку   уполномоченному   представителю

Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор  перевозок

или Метрополитен обязаны уничтожить  персональные  данные,  но  не  ранее

срока, необходимого для  достижения  целей  обработки  моих  персональных

данных.

     Я   ознакомлен(-а)   с   правами   субъекта     персональных данных,

предусмотренными главой 3 Федерального закона  "О  персональных  данных".

Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне   понятно   и   подтверждается

собственноручной подписью.

     Заявитель:

_______________(________________________________________________________)

    (подпись)              (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"__" _______________ 20__ года

Отметка о приеме заявления и документов в Организаторе перевозок:

_______________(_________________________________________________________)

    (подпись)              (Ф.И.О.(последнее при наличии)

"__" _______________ 20__ года