Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по транспорту
от 18.07.2024 N 311-р

                             Форма заявления

о замене проездного документа на получение дополнительной меры социальной

   поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного

пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за

счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда

  супругам и вдовам (вдовцам) лиц, которые участвуют или участвовали в

проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач)

     на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

  Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в том

   числе призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

   Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской

  Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в

           Российской Федерации" (при подаче заявления лично)

                                   В Санкт-Петербургское

                                   государственное казенное учреждение

                                   "Организатор перевозок"

                                Заявление

     Я __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О (последнее при наличии) в именительном падеже)

прошу заменить мне проездной документ на  получение  дополнительной  меры

социальной поддержки в виде  права  на  проезд  на  социальных  маршрутах

наземного  пассажирского  маршрутного  транспорта,  а   также   в   метро

Санкт-Петербурга за  счет  средств  бюджета  Санкт-Петербурга  в  размере

полной стоимости проезда как супруге (супругу) или вдове  (вдовцу)  лица,

который  участвует  или  участвовал  в  проведении  специальной   военной

операции  (в  выполнении  специальных  задач)  на  территориях   Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины, в том числе призван на  военную  службу  по

мобилизации в Вооруженные Силы  Российской  Федерации  в   соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

частичной  мобилизации  в  Российской  Федерации"  (далее   -   проездной

документ).

     Замена проездного документа необходима по причине: _________________

________________________________________________________________________.

            (указывается причина замены проездного документа)

     Предоставляю следующую информацию:

     паспорт гражданина  Российской  Федерации,  временное  удостоверение

личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления

паспорта,  предусмотренное  пунктом  125   административного   регламента

Министерства  внутренних  дел  Российской  Федерации  по   предоставлению

государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина  Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина  Российской  Федерации  на

территории  Российской  Федерации,  утвержденного  приказом  Министерства

внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773,  либо  документ,

удостоверяющий  личность  лица,  не   имеющего   гражданства   Российской

Федерации {нужное подчеркнуть):

     серия ____________ N ____________________, выданный: _______________

_________________________________________________________________________

___________________________________ Дата выдачи _________________________

СНИЛС:

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Контактный телефон/адрес электронной почты: _____________________________

     Предоставляю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

   ...

 (указываются документы, указанные в пункте 5-1.2 Порядка предоставления

дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей и лиц старше 18

   лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим

    которых участвует или участвовал в проведении специальной военной

    операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09,2022 N 647 "Об объявлении

 частичной мобилизации в Российской Федерации", а также супругов и вдов

(вдовцов) лиц, которые участвуют или участвовали в проведении специальной

военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призваны на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

    частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на

    транспорте за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, в части, не

    урегулированной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных

    категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции

    (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной

     Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее

           проведения, утвержденного настоящим распоряжением)

     В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных

данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным

лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу:

191024,  Санкт-Петербург,  Исполкомская  ул.,  д. 16,   литера   А,   ИНН

7830001067,  ОГРН  1027810354516,  Санкт-Петербургского  государственного

казенного  учреждения  "Организатор  перевозок"  (далее   -   Организатор

перевозок),   расположенного   по   адресу:   191002,    Санкт-Петербург,

ул. Рубинштейна, д. 32, литера А,  ИНН  7840379186,  ОГРН  1089847002728,

Санкт-Петербургского     государственного     унитарного      предприятия

"Петербургский метрополитен" (далее -  Метрополитен),  расположенного  по

адресу: Санкт-Петербург, 190013,  Санкт-Петербург,  Московский  проспект,

д. 28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, на обработку  (любое  действие

(операцию)  или   совокупность   действий   (операций),     совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих  персональных

данных  (фамилии,  имени,  отчества  (последнее  -  при    наличии), иных

сведений,  содержащихся   в   документах,   представляемых     в Комитет,

Организатору перевозок или  Метрополитену,  связанных  с  предоставлением

дополнительной меры социальной  поддержки  в  виде  права  на   проезд на

социальных маршрутах наземного пассажирского  маршрутного   транспорта, а

также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в

размере  полной  стоимости  проезда  в  соответствии   с   постановлением

Правительства Санкт-Петербурга  от  10.10.2022  N 928  "О  дополнительных

мерах социальной поддержки  отдельных категорий лиц в связи с проведением

специальной   военной   операции   (выполнением   специальных  задач)  на

территориях Донецкой Народной Республики,  Луганской Народной Республики,

Запорожской  области,  Херсонской  области  и  Украины  и мобилизационных

мероприятий  в  период  ее  проведения"  и  заменой проездного документа.

     Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

     Даю свое согласие использовать представленные в документах данные  в

целях  проверки  оснований   для   предоставления     дополнительной меры

социальной поддержки в виде  права  на  проезд  на  социальных  маршрутах

наземного  пассажирского  маршрутного  транспорта,  а   также   в   метро

Санкт-Петербурга за  счет  средств  бюджета  Санкт-Петербурга  в  размере

полной стоимости проезда в соответствии  с  постановлением  Правительства

Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных  мерах  социальной

поддержки отдельных категорий  лиц  в  связи  с  проведением  специальной

военной операции (выполнением специальных задач) на территориях  Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий  в  период  ее

проведения" и замены проездного документа.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать   свое   согласие   посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок ли  Метрополитена

по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или

через законного представителя под расписку уполномоченному  представителю

Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор  перевозок

или Метрополитен обязан уничтожить мои персональные данные, но  не  ранее

срока, необходимого для  достижения  целей  обработки  моих  персональных

данных.

     Я   ознакомление)   с   правами   субъекта      персональных данных,

предусмотренными главой 3 Федерального закона  "О  персональных  данных".

Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне   понятно   и   подтверждается

собственноручной подписью.

     Заявитель:

__________________(_____________________________________________________)

     (подпись)                (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"__" __________ 20__ года

Отметка о приеме заявления и документов в Организаторе перевозок:

__________________(_____________________________________________________)

     (подпись)                (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"__" __________ 20__ года

                             Форма заявления

о замене проездного документа на получение дополнительной меры социальной

   поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного

пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за

счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда

  супругам и вдовам (вдовцам) лиц, которые участвуют или участвовали в

проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач)

     на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

  Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в том

   числе призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

   Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской

  Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в

       Российской Федерации" (при подаче заявления представителем)

                                      В Санкт-Петербургское

                                      государственное казенное учреждение

                                      "Организатор перевозок"

                                Заявление

     Я __________________________________________________________________

      (Ф.И.О (последнее при наличии) представителя в именительном падеже)

действующий (-ая) в интересах ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном падеже)

прошу заменить __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в дательном падеже)

проездной документ на получение дополнительной меры социальной  поддержки

в виде права на проезд на социальных  маршрутах  наземного  пассажирского

маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет  средств

бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда  как  супруге

(супругу) или вдове (вдовцу) лица, который  участвует  или   участвовал в

проведении специальной военной операции (в выполнении специальных  задач)

на  территориях  Донецкой   Народной   Республики,   Луганской   Народной

Республики, Запорожской области, Херсонской  области  и  Украины,   в том

числе призван  на  военную  службу  по  мобилизации  в   Вооруженные Силы

Российской  Федерации  в  соответствии  с  Указом  Президента  Российской

Федерации от 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" (далее - проездной документ).

     Замена проездного документа необходима по причине: _________________

________________________________________________________________________.

            (указывается причина замены проездного документа)

     Предоставляю следующую информацию в отношении себя:

     паспорт гражданина  Российской  Федерации,  временное  удостоверение

личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления

паспорта,  предусмотренное  пунктом  125   административного   регламента

Министерства  внутренних  дел  Российской  Федерации  по   предоставлению

государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина  Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина  Российской  Федерации  на

территории  Российской  Федерации,  утвержденного  приказом  Министерства

внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773,  либо  документ,

удостоверяющий  личность  лица,  не   имеющего   гражданства   Российской

Федерации {нужное подчеркнуть):

     серия __________ N _____________________, выданный: ________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ дата выдачи _____________________

СНИЛС:

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Контактный телефон/адрес электронной почты: _____________________________

     Предоставляю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

      ... (указываются документы, указанные в пункте 5-1.2 Порядка

предоставления дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей

и лиц старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха

   или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной

военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

 частичной мобилизации в Российской Федерации", а также супругов и вдов

(вдовцов) лиц, которые участвуют или участвовали в проведении специальной

военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призваны на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

    частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на

      транспорте за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, в части,

   неурегулированной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных

    категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции

    (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной

     Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее

           проведения, утвержденного настоящим распоряжением)

     Предоставляю следующую информацию в отношении представляемого:

     паспорт гражданина  Российской  Федерации,  временное  удостоверение

личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления

паспорта,  предусмотренное  пунктом  125   административного   регламента

Министерства  внутренних  дел  Российской  Федерации  по   предоставлению

государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина  Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина  Российской  Федерации  на

территории  Российской  Федерации,  утвержденного  приказом  Министерства

внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773,  либо  документ,

удостоверяющий  личность  лица,  не   имеющего   гражданства   Российской

Федерации {нужное подчеркнуть):

     серия __________________ N _____________, выданный: ________________

_________________________________________________________________________

______________________________________ дата выдачи ______________________

СНИЛС:

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Контактный телефон/адрес электронной почты: _____________________________

     Предоставляю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     ...

 (указываются документы, указанные в пункте 5-1.2 Порядка предоставления

дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей и лиц старше 18

   лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим

    которых участвует или участвовал в проведении специальной военной

    операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

 частичной мобилизации в Российской Федерации", а также супругов и вдов

(вдовцов) лиц, которые участвуют или участвовали в проведении специальной

военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины, в том числе призваны на военную службу по

  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении

    частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на

      транспорте за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, в части,

   неурегулированной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных

    категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции

    (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной

     Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

 Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее

           проведения, утвержденного настоящим распоряжением)

     В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных

данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным

лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу:

191024,  Санкт-Петербург,  Исполкомская  ул.,  д. 16,   литера   А,   ИНН

7830001067,  ОГРН  1027810354516,  Санкт-Петербургского  государственного

казенного  учреждения  "Организатор  перевозок"  (далее   -   Организатор

перевозок),   расположенного   по   адресу:   191002,    Санкт-Петербург,

ул. Рубинштейна, д. 32, литера А,  ИНН  7840379186,  ОГРН  1089847002728,

Санкт-Петербургского     государственного     унитарного      предприятия

"Петербургский  метрополитен"  (далее - Метрополитен),  расположенного по

адресу: Санкт-Петербург, 190013,  Санкт-Петербург,  Московский  проспект,

д. 28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, на обработку  (любое  действие

(операцию)  или   совокупность   действий   (операций),     совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя в родительном падеже)

и _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном падеже)

(фамилии, имени, отчества  (последнее  -  при  наличии),  иных  сведений,

содержащихся  в  документах,  представляемых  в   Комитет,   Организатору

перевозок или Метрополитену, связанных с  предоставлением  дополнительной

меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных  маршрутах

наземного  пассажирского  маршрутного  транспорта,  а   также   в   метро

Санкт-Петербурга за  счет  средств  бюджета  Санкт-Петербурга  в  размере

полной стоимости проезда в соответствии  с  постановлением  Правительства

Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных  мерах  социальной

поддержки отдельных категорий  лиц  в  связи  с  проведением  специальной

военной операции (выполнением специальных задач) на территориях  Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий  в  период  ее

проведения" и заменой проездного документа. Согласие действует со дня его

подписания бессрочно.

     Даю согласие использовать представленные в документах данные в целях

проверки оснований  для  предоставления  дополнительной  меры  социальной

поддержки в виде  права  на  проезд  на  социальных  маршрутах  наземного

пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за

счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости  проезда

в  соответствии  с  постановлением  Правительства     Санкт-Петербурга от

10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной  поддержки  отдельных

категорий  лиц  в  связи  с  проведением  специальной  военной   операции

(выполнением  специальных  задач)  на   территориях   Донецкой   Народной

Республики,   Луганской   Народной   Республики,   Запорожской   области,

Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий  в  период  ее

проведения" и замены проездного документа.

     Оставляю за собой право отозвать  согласие  посредством  составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в  адрес Комитета - Организатора перевозок  или  Метрополитена   по почте

заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен  лично  или  через

законного  представителя  под  расписку   уполномоченному   представителю

Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор  перевозок

или Метрополитен обязаны уничтожить  персональные  данные,  но  не  ранее

срока, необходимого для  достижения  целей  обработки  моих  персональных

данных.

     Я   ознакомлен(-а)   с   правами   субъекта     персональных данных,

предусмотренными главой 3 Федерального закона  "О  персональных  данных".

Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне   понятно   и   подтверждается

собственноручной подписью.

     Заявитель:

__________________(_________________________________________________)

     (подпись)              (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"_" __________ 20_ года

Отметка о приеме заявления и документов в Организаторе перевозок:

__________________(_________________________________________________)

     (подпись)              (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"__" ____________ 20__ года