Приложение

Приложение
к приказу
министерства социальной защиты
Воронежской области
от 10.07.2024 N 34/н

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления Героям Социалистического Труда,
Героям Труда Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Трудовой Славы
дополнительного материального обеспечения
в виде ежемесячной денежной выплаты

                               Директору КУВО "УСЗН" ____________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

              городского округа, района Воронежской области, г. Воронежа)

                   ______________________________________________________

                                    (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН" района)

                   _____________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

                   ______________________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность)

                   ______________________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                      подтверждающего полномочия законного представителя)

                                  заявление.

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории: _________

_________________________________________________________________________

     (указать, кем является: Героем Социалистического Труда, Героем Труда

    Российской Федерации или полным кавалером ордена Трудовой Славы)

     Уведомление     о     принятом     решении      прошу      направить

_________________________________________________________________________

     Средства   на   выплату  денежной  выплаты  прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение организации почтовой связи _________________

________________________________________________________________________.

           (указать полное наименование почтового отделения)

2. Отделение   кредитной   организации   банковской   системы  Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер

                             лицевого счета)

     В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь сообщить о наступлении указанных обстоятельств

в течение 14 дней с момента их наступления.

     В случае переплаты ежемесячной денежной выплаты обязуюсь добровольно

вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден (а) об ответственности за  представление  недостоверной

информации.

     Прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "__" _______ 20__ года.

Регистрационный номер заявления N __________________.

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

                      о принятом заявлении и документах

        (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр.________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН" __________________________________________________.

                                     (наименование)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

                                                                       ".