Приложение N 1. Заявка на предоставление гранта (для физического лица)

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидии из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
на проведение мероприятий
по благоустройству общего имущества
собственников помещений многоквартирных домов,
расположенных на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Заявка
на предоставление гранта (для физического лица)

	Регистрационный номер заявки
	Дата регистрации

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата и место рождения
Зарегистрированный по адресу
Адрес фактического проживания
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
ИНН заявителя
Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета
Банковские реквизиты:
Название учреждения банка
Номер расчетного счета
Корреспондентский счет
БИК
Контактный телефон (факс), адрес электронной почты
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

Направляет заявку на участие в отборе на предоставление гранта в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на проведение мероприятий по благоустройству общего имущества собственников помещений многоквартирных домов, расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" по проекту:

(название проекта)

Настоящим подтверждаю следующие сведения на момент подачи заявки:

Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ	________________ (подпись)
Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом	________________ (подпись)
Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму	________________ (подпись)
Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, установленные Порядком	________________ (подпись)
Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;	________________ (подпись)
Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";	________________ (подпись)

К заявке прилагаются:

- описание проекта по благоустройству общего имущества собственников помещений многоквартирного дома (по форме приложения N 2 к Порядку);

- протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, подтверждающий статус участника отбора в качестве председателя совета многоквартирного дома или члена совета многоквартирного дома, а также о поддержке проекта либо опросник о поддержке проекта собственниками помещений определенного подъезда многоквартирного дома;

- согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором (по форме приложения N 5 к Порядку);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "приложения N 4"

- копия паспорта;

- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

- сведения о состоянии индивидуального лицевого счета;

- документ российской кредитной организации (или его копия, заверенная участником отбора), содержащий сведения о банковских реквизитах расчетного или корреспондентского счета участника отбора в валюте Российской Федерации;

- согласие на обработку персональных данных (по форме приложения N 6 к Порядку);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "приложения N 5"

- согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения (по форме приложения N 7 к Порядку);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "приложения N 6"

- иное (указать при наличии): _______________________________________.

С условиями отбора и Порядком предоставления гранта в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен и согласен.

Вся информация, содержащаяся в заявке на предоставление гранта и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

(подпись)		(Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__ г.

Заявка
на предоставление гранта (для юридического лица)

	Регистрационный номер заявки
	Дата регистрации

(наименование организации-заявителя (полное наименование в соответствии со свидетельством о регистрации)

Полное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации)
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Руководитель организации (Ф.И.О., должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Юридический адрес организации
Фактический адрес организации
Реквизиты организации: ИНН Название учреждения банка Номер расчетного счета Корреспондентский счет БИК КПП
Основные виды деятельности организации
Имеет ли организация опыт работы по грантам
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

Направляет заявку на участие в отборе на предоставление гранта в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на проведение мероприятий по благоустройству общего имущества собственников помещений многоквартирных домов, расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" по проекту:

(название проекта)

Настоящим подтверждаю, что на момент подачи заявки организация не находится в перечне организаций, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, и в перечне организаций, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

К заявке прилагаются:

- описание проекта по благоустройству общего имущества собственников помещений многоквартирного дома (по форме приложения N 2 к Порядку);

- протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о поддержке проекта либо опросник о поддержке проекта собственниками помещений определенного подъезда многоквартирного дома;

- согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором (по форме приложения N 5 к Порядку);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "приложения N 4"

- копия договора управления многоквартирным домом, благоустройство которого планируется провести;

- копия лицензии на осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами;

- свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц;

- справка об отсутствии просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с иными нормативными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом городского округа "Город Южно-Сахалинск";

- справка о том, что участнику отбора не предоставляются средства из других уровней бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на цели, указанные в пункте 1.3 Порядка;

- справка о том, что участник отбора не находится в процессе реорганизации, (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником конкурса, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- согласие на участие в отборе администрации города Южно-Сахалинска либо отраслевого (функционального) органа администрации города Южно-Сахалинска, осуществляющих функции и полномочия учредителя в отношении муниципальных учреждений;

- иное (указать при наличии): ________________________________________.

Организация ознакомлена и согласна с условиями отбора и Порядком предоставления гранта в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск".

Вся информация, содержащаяся в заявке на предоставление гранта и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

Руководитель	_________________		___________________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	_________________		___________________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.
"___" _________ 20__ г. (дата составления)