Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 18.07.2024 N 456-П

Приложение N 2
к Порядку

                                     Руководителю _______________________

                                                (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                     Заявитель __________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при   наличии),    телефон,    адрес

                                     электронной почты)

                                     Представитель ______________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при  наличии),  дата  рождения,  вид

                                     представительства          (законный

                                     представитель или  представитель  по

                                     доверенности),   данные   документа,

                                     удостоверяющего            личность,

                                     гражданство,    данные    документа,

                                     подтверждающего  полномочия,   адрес

                                     места   жительства    (регистрации),

                                     телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

  о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой

                              необходимости

Наименование чрезвычайной ситуации ______________________________________

Прошу предоставить мне, _________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

        документа, удостоверяющего личность, гражданство, СНИЛС)

проживающему(-ей) по адресу: ___________________________________________,

и членам моей семьи финансовую помощь в связи с утратой имущества  первой

необходимости,  так  как  жилое   помещение,   в   котором   проживаю   и

зарегистрирован по месту жительства я и члены  моей  семьи,   оказалось в

зоне чрезвычайной ситуации, при  этом  я  и  члены  моей  семьи  утратили

имущество  первой  необходимости  полностью  (отметить  знаком) _________

частично (отметить знаком) _________.

Состав семьи:

1. Супруг/супруга _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, гражданство, адрес места жительства

                          (регистрации), СНИЛС)

2. Сын/дочь _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, гражданство, адрес места жительства

                          (регистрации), СНИЛС)

3. Отец/мать ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, гражданство, адрес места жительства

                          (регистрации), СНИЛС)

4. Другие члены семьи (указываются в соответствии со статьей 31 Жилищного

кодекса Российской Федерации): __________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, гражданство, адрес места жительства

                          (регистрации), СНИЛС)

Выплату прошу перечислить на счет, открытый в кредитной  организации  для

перечисления выплаты: *_________________________________________________.

___________________    ___________________    ___________________________

      (дата)                (подпись)             (фамилия, инициалы)

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

законный представитель несовершеннолетних:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________