Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 18.07.2024 N 456-П

Приложение N 2
к Порядку

                                     Руководителю _______________________

                                                (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                     Заявитель __________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при   наличии),    телефон,    адрес

                                     электронной почты)

                                     Представитель ______________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при  наличии),  дата  рождения,  вид

                                     представительства          (законный

                                     представитель или  представитель  по

                                     доверенности),   данные   документа,

                                     удостоверяющего            личность,

                                     гражданство,    данные    документа,

                                     подтверждающего  полномочия,   адрес

                                     места   жительства    (регистрации),

                                     телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

  о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой

                              необходимости

Наименование чрезвычайной ситуации ______________________________________

Прошу предоставить мне, _________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

        документа, удостоверяющего личность, гражданство, СНИЛС)

проживающему(-ей) по адресу: ___________________________________________,

и членам моей семьи финансовую помощь в связи с утратой имущества  первой

необходимости,  так  как  жилое   помещение,   в   котором   проживаю   и

зарегистрирован по месту жительства я и члены  моей  семьи,   оказалось в

зоне чрезвычайной ситуации, при  этом  я  и  члены  моей  семьи  утратили

имущество  первой  необходимости  полностью  (отметить  знаком) _________

частично (отметить знаком) _________.

Состав семьи:

1. Супруг/супруга _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, гражданство, адрес места жительства

                          (регистрации), СНИЛС)

2. Сын/дочь _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, гражданство, адрес места жительства

                          (регистрации), СНИЛС)

3. Отец/мать ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, гражданство, адрес места жительства

                          (регистрации), СНИЛС)

4. Другие члены семьи (указываются в соответствии со статьей 31 Жилищного

кодекса Российской Федерации): __________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, гражданство, адрес места жительства

                          (регистрации), СНИЛС)

Выплату прошу перечислить на счет, открытый в кредитной  организации  для

перечисления выплаты: *_________________________________________________.

___________________    ___________________    ___________________________

      (дата)                (подпись)             (фамилия, инициалы)

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

законный представитель несовершеннолетних:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

прошу  перечислить  средства  выплаты  на  несовершеннолетних   на   счет

_____________________________________________________________________ **.

     Приложение: копии страниц паспорта (со сведениями о фамилии,  имени,

отчестве  (последнее  -  при  наличии),  дате  рождения,  с   отметками о

регистрации по месту жительства, семейном  положении,  детях)  или  копии

иных  документов,  удостоверяющих   личность,   подтверждающих   семейное

положение, родство (свидетельство о браке, свидетельство о рождении детей

(о  признании  отцовства),  регистрацию  по   месту     жительства; копия

страхового   свидетельства   государственного   пенсионного   обеспечения

(СНИЛС);  реквизиты  счета,  открытого  в  кредитной     организации (при

наличии), копия доверенности (если заявление подается представителем).

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,   с целью

принятия решения о включении  меня  и  членов  моей  семьи  в   списки на

оказание  финансовой  помощи  в  связи   с   утратой     имущества первой

необходимости.

     Согласие действует в течение пяти лет со дня  подписания  настоящего

заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мной в

письменной форме ***.

___________________    ___________________    ___________________________

      (дата)                (подпись)             (фамилия, инициалы)

-----------------------------

* Указываются реквизиты счетов, открытых в кредитной организации, всех совершеннолетних членов семьи.

** Заполняется в случае необходимости перечисления выплаты на несовершеннолетних детей на счет их законного представителя.

*** Согласие на обработку персональных данных дают все совершеннолетние члены семьи гражданина. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.

-----------------------------