Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 18.07.2024 N 456-П

Приложение N 4
к Порядку

                                     Руководителю _______________________

                                                (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                     Заявитель __________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при   наличии),    телефон,    адрес

                                     электронной почты)

                                     Представитель ______________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при  наличии),  дата  рождения,  вид

                                     представительства          (законный

                                     представитель или  представитель  по

                                     доверенности),   данные   документа,

                                     удостоверяющего            личность,

                                     гражданство,    данные    документа,

                                     подтверждающего  полномочия,   адрес

                                     места   жительства    (регистрации),

                                     телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

                о предоставлении единовременного пособия

Наименование чрезвычайной ситуации ______________________________________

Прошу предоставить мне, _________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, гражданство, адрес места жительства

                          (регистрации), СНИЛС)

единовременное пособие в связи с получением  мной  тяжкого  (легкого  или

средней тяжести) вреда здоровью в  результате  чрезвычайной  ситуации  на

территории ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального района (муниципального округа, городского

                                 округа)

Астраханской области.

Выплату прошу перечислить на счет, открытый в кредитной  организации  для

перечисления выплаты: *_________________________________________________.

___________________    ___________________    ___________________________

      (дата)                (подпись)             (фамилия, инициалы)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

               документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

законный представитель несовершеннолетних:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

прошу  перечислить  средства  выплаты  на  несовершеннолетних   на   счет

_____________________________________________________________________ **.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,   с целью

принятия  решения  о  включении   меня   в   списки   на   предоставление

единовременного пособия в связи с получением мной  тяжкого  (легкого  или

средней тяжести) вреда здоровью.

     Согласие действует в течение пяти лет со дня  подписания  настоящего

заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мной в

письменной форме.

___________________    ___________________    ___________________________

      (дата)                (подпись)             (фамилия, инициалы)

-----------------------------

* Указываются реквизиты счетов, открытых в кредитной организации, всех совершеннолетних членов семьи.

** Заполняется в случае необходимости перечисления выплаты на несовершеннолетних детей на счет их законного представителя.