Приложение N 1. Форма акта осмотра

Приложение N 1
к Порядку вынесения предупреждений
собственникам жилых помещений,
расположенных на территории
Сахалинской области,
об устранении нарушений правил
пользования жилыми помещениями,
утвержденному приказом
государственной жилищной инспекции
Сахалинской области
от 17.07.2024 N 1-3.26-608/24

                          Форма акта осмотра

                              Акт осмотра

г. _________________                           "__" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

в присутствии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность, подпись присутствующего лица)

произвела осмотр жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для осмотра жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К акту осмотра прилагаются: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (перечень документов, видео-, фотоматериалов и т.д.)

Подпись должностного лица, проводившего осмотр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)

Подписи присутствующих лиц:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)

Копию акта получил "__" __________ 20__

_______________ (подпись)     __________________ (ФИО)

     От подписи собственник жилого помещения ______________ отказался.