Приложение. Предложение для получения субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
субсидии субъектам малого и
среднего предпринимательства на
возмещение части транспортных затрат
на поставку пищевых продуктов
собственного производства в другие
субъекты Российской Федерации
и (или) иностранные государства

В администрацию города Хабаровска

Предложение

Ознакомившись с постановлением администрации города Хабаровска от __________ N _____ "Об утверждении Порядка предоставления субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части транспортных затрат на поставку пищевых продуктов собственного производства в другие субъекты Российской Федерации и (или) иностранные государства" прошу рассмотреть настоящее предложение и предоставить субсидию в размере __________________________ рублей.

Предоставляю сведения:

1. Об участнике отбора:

N п/п	Наименование	Сведения об участнике отбора
1.	Наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя юридического лица или Ф.И.О. (отчество - при наличии) индивидуального предпринимателя
2.	ИНН
3.	Адрес регистрации с указанием индекса
4.	Почтовый адрес с указанием индекса (место фактического нахождения)
5.	Банковские реквизиты расчетного или корреспондентского счета участника отбора для перечисления субсидии:
	Полное наименование банка
	Расчетный счет (при наличии)
	Корреспондентский счет (при наличии)
	ИНН банка
	БИК банка
	КПП банка
	Адрес банка (с указанием индекса)
6.	Контактные телефоны, адрес электронной почты (при наличии)

2. О представленных документах для получения субсидии:

N п/п	Наименование документа, его реквизиты (дата и номер (при наличии))	Количество листов и количество экземпляров
1.		на _____ л. в _____ экз.
2.		на _____ л. в _____ экз.
3.		на _____ л. в _____ экз.
...		на _____ л. в _____ экз.
n		на _____ л. в _____ экз.

3. Направление затрат, представленных к возмещению для получения субсидии:

N п/п	Направление затрат	Наименование, дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего факт оплаты	Сумма затрат, представленных к возмещению (руб.)
1.	Транспортные затраты на поставку пищевых продуктов собственного производства, осуществленные в полном объеме участником отбора в предыдущем и (или) текущем финансовых годах по фактически полученным услугам в рамках Договоров, в которых местом отправки пищевых продуктов собственного производства является городской округ "Город Хабаровск", а местом поставки - другие субъекты Российской Федерации и (или) иностранные государства

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора предложении, иной информации об участнике отбора, связанной с отбором.

Гарантирую достоверность информации и сведений, представленных в настоящем предложении.

С условиями отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)	/_____________________/ Подпись	/_________________________________/ (Ф.И.О. (отчество - при наличии))
МП (при наличии)
"___" __________ 20__ г.