Приложение 2
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 17.07.2024 N 367
(форма)
В Федеральное государственное
бюджетное учреждение
"Федеральный центр анализа и
оценки техногенного
воздействия"
Заявление
об отказе от проведения проверки сметной стоимости реализации
мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению
и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате эксплуатации
отдельного производственного объекта
1. Идентификационные сведения о заявителе.
1.1. Заявитель - юридическое лицо:
организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии)
наименования:
________________________________________________________________________;
адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического
лица: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
почтовый адрес: ____________________________________________________
________________________________________________________________________;
основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации: _________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: ________________________;
адрес электронной почты: __________________________________________;
номер контактного телефона: _______________________________________;
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя:
________________________________________________________________________.
1.2. Заявитель - индивидуальный предприниматель:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;
данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер паспорта
или иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа,
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения органа,
выдавшего паспорт (при наличии): ________________________________________
________________________________________________________________________;
адрес места жительства: ___________________________________________;
почтовый адрес: ___________________________________________________;
основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ___________;
идентификационный номер налогоплательщика: ________________________;
адрес электронной почты: __________________________________________;
номер контактного телефона: _______________________________________.
2. Сведения об отдельном производственном объекте:
сведения об отнесении объекта, указанного в настоящем заявлении, к
отдельному производственному объекту: __________________________________
________________________________________________________________________;
наименование отдельного производственного объекта (наименование
площадки, участка, цеха, здания, сооружения): ___________________________
________________________________________________________________________;
регистрационный номер согласно государственному реестру опасных
производственных объектов (в случае наличия регистрационного номера): ___
________________________________________________________________________;
место нахождения отдельного производственного объекта с указанием
кода по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных
образований по месту нахождения отдельного производственного объекта: ___
________________________________________________________________________;
класс опасности опасного производственного объекта в соответствии с
классификацией опасных производственных объектов: ______________________.
В связи с невозможностью устранения недостатков в период проведения
проверки сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом
мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в
результате эксплуатации отдельного производственного объекта, заявляю об
отказе от проведения проверки сметной стоимости, организованной в
соответствии с заявлением о проведении проверки сметной стоимости
реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по
предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате
эксплуатации отдельного производственного объекта, ______________________
________________________________________________________________________.
(реквизиты заявления (дата, номер)
_____________________ _______________________ _______________________
(должность) (подпись, печать (фамилия, имя, отчество
(при наличии) (при наличии)
М.П.