Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению сведений
из государственного кадастра особо охраняемых
природных территорий регионального
и местного значения Республики Хакасия
Форма
Заместителю министра природных ресурсов и
экологии Республики Хакасия
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места
жительства
(регистрации): __________________________
Данные документа,
удостоверяющего
личность: _______________________________
_________________________________________
_________________________________________
Телефон, адрес
электронной
почты: __________________________________
_________________________________________
Заявление
Прошу предоставить сведения из государственного кадастра особо
охраняемых природных территорий регионального и местного значения
Республики Хакасия о наличии или отсутствии особо охраняемых
природных территорий регионального и местного значения Республики
Хакасия в пределах испрашиваемого земельного участка (объекта)
(название муниципального района (городского округа), муниципального
образования Республики Хакасия, в границах которого расположен
испрашиваемый земельный участок (объект)).
Результат предоставления услуги прошу: _________________________
____________________________________________________________________
(направить на адрес электронной почты, на почтовый адрес, МФЦ,
выдать лично)
Приложения (поставьте отметки о наличии приложений):
+-+
+-+ картографические материалы на основе картосхем, на которые
нанесены границы земельного участка (объекта);
+-+
+-+ географические координаты испрашиваемого земельного участка
(объекта), позволяющие точно определить географическое
месторасположение участка (долгота/широта, в градусах/минутах/
секундах всемирной системы геодезических параметров Земли WGS 84)
земельного участка (объекта)
+-+
+-+ документ, подтверждающий полномочия заявителя.
___________________ _________________________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
МП
"___" ___________ 20___ г.
Даю согласие Министерству природных ресурсов и экологии Республики Хакасия на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, в целях: предоставления сведений из государственного кадастра особо охраняемых природных территорий регионального и местного значения Республики Хакасия.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления в Минприроды Хакасии письменного отзыва. Согласен, что Минприроды Хакасии обязано прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.
____________________ ____________________ "___" ___________ 20___ г.
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.