Приложение N 4. Заявление о переоформлении аттестата экскурсовода (гида) или гида-переводчика в случае изменения фамилии, имени или отчества (при наличии)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства экономического развития,
промышленности и транспорта Республики Коми
по предоставлению государственной услуги
"Аттестация экскурсоводов (гидов), гидов-переводчиков"

Заявление
о переоформлении аттестата экскурсовода (гида) или гида-переводчика в случае изменения фамилии, имени или отчества (при наличии) ¹

Прошу переоформить аттестат экскурсовода (гида) или гида-переводчика (нужное подчеркнуть) в связи с изменением фамилии, имени или отчества (при наличии).

N	Информация для внесения изменений в аттестат экскурсовода (гида), гида-переводчика
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии), указанное в аттестате экскурсовода (гида), гида-переводчика
3.	Адрес места жительства (индекс, регион, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира)
4.	Дата рождения
5.	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)
6.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
7.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Адрес электронной почты, контактный номер телефона
9.	Сведения о действующем аттестате экскурсовода (гида), гида-переводчика (номер, дата выдачи)
10.	Результат оказания государственной услуги прошу направить (необходимо выбрать вариант): - почтовым направлением на адрес, указанный в заявлении; - получить лично в Министерстве; - через многофункциональный центр
Сведения предоставлены для проведения