Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание беременным женщинам, кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет в Костромской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения Костромской
области государственной услуги по
назначению ежемесячной денежной компенсации
на питание беременным женщинам, кормящим
матерям, а также детям в возрасте
до трех лет в Костромской области

Форма

                 В ______________________________________________________

                   (наименование уполномоченного государственного органа)

                 от _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                                     (адрес проживания)

                 _______________________________________________________,

                 документ, удостоверяющий личность:

                 наименование ___________________________________________

                 серия ______________________ номер _____________________

                 выдан __________________________________________________

                 ________________________________________________________

                         (наименование органа, выдавшего документ,

                 ________________________________________________________

                           удостоверяющий личность, дата выдачи)

                 _______________________________________________________,

                 ________________________________________________________

                 Номер телефона и адрес электронной почты

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                                      (при наличии)

                               Заявление

   о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание беременным

     женщинам, кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет

                          в Костромской области

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную компенсацию на питание

беременным  женщинам,  кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех

лет в Костромской области

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Место жительства/пребывания

     Перечень  прилагаемых  документов,  необходимых  для  предоставления

выплаты (выплат):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Средства прошу перечислить на счет N ____________________________________

открытый в отделении ____________________________________________________

                         (наименование кредитной организации (банка)

     В отношении супруга (супруги): отбывает наказание в местах   лишения

свободы _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание,

                            N колонии)

     Предупреждена) об ответственности за неполноту   и   недостоверность

документов (сведений),  указанных   в   заявлении,   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации _________________

                                           (подпись)

     В случае отказа в предоставлении ежемесячной денежной компенсации на

питание прошу информировать меня ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты либо адрес места жительства или

          пребывания на территории Российской Федерации)

_________________                                 _______________________

    (дата)                                                (подпись)

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ________________________ серия, номер _______________ дата выдачи ______________________________ выдан _________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"__" ___________ 20__ г.                      Подпись ___________________

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных  данных,  и  персональных  данных  моего ребенка (детей), то

есть    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Согласия на обработку персональных данных членов семьи _______ (шт.)

прилагаю

"___________" ____________________________________ ______________________

    (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:    __________________________

Дата приема заявления: __" ___________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________