Приложение N 4. Форма согласия на обработку персональных данных членов семьи заявителя

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

      НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

     Согласие на обработку персональных данных члена семьи заявителя

Я,

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ удостоверяющий личность: серия ___________ номер _______________

дата выдачи ______________, кем выдан __________________________________,

код подразделения __________________, даю  согласие  Администрации города

Муравленко в  соответствии  со статьей 9  Федерального закона  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации, обработку (включая  получение от

меня и/или от любых  третьих  лиц с  учетом  требований  законодательства

Российской Федерации):

		моих персональных данных;
		персональных данных моих несовершеннолетних детей:

(отметить нужное)

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) несовершеннолетних детей)	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении, иного документа, удостоверяющего личность, где, кем и когда выдано
1	2
1.
2.
3.
4.
5.

     Подтверждаю, что, давая  такое согласие, я  действую по своей воле и

в своем интересе.

     Согласие   дается  мной   в  целях   получения муниципальной  услуги

"Предоставление   жилых   помещений   муниципального  специализированного

жилищного фонда".

     Настоящее   согласие  дается   на  осуществление  любых  действий  в

отношении персональных данных (фамилия, имя, отчество, основной документ,

удостоверяющий   личность  (серия,   номер,   кем  и  когда   выдан,  код

подразделения),  которые  необходимы  для достижения указанной выше цели,

включая  без  ограничения  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,    изменение),   использование,   обезличивание,

блокирование, уничтожение, а  также  осуществление любых  иных действий с

персональными  данными  с  учетом   действующего   законодательства  и  с

возможностью применения следующих основных способов (но, не ограничиваясь

ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление

перечней.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания до  дня отзыва в

письменной форме.

____________________                  _________________ /________________

      дата                                 подпись             ФИО