Приложение. Сведения о представляемом к знаку отличия Тюменской области "За мужественный поступок"

Приложение
к Порядку
оформления и представления
ходатайства о награждении знаком
отличия Тюменской области
"За мужественный поступок"

                                СВЕДЕНИЯ

           о представляемом к знаку отличия Тюменской области

                       "За мужественный поступок"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Должность и место работы (учебы)
3. Дата (число, месяц и год) и место рождения
4. Домашний адрес
5. Сведения о произошедшем событии и конкретных действиях кандидата, представленного к награждению
Адрес электронной почты, на который направляется информация о принятом Комиссией по наградам и почетным званиям Тюменской области решении: _______________________________.
Руководитель организации ____________________________________ (должность, фамилия, инициалы)		___________________________ (подпись)
М.П.		"____" __________ _____ г. (дата)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

    С целью прохождения процедуры награждения наградами Тюменской области

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность: __________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

     свободно,    своей    волей    и   в  своем  интересе  даю  согласие

уполномоченным  должностным лицам Аппарата Губернатора Тюменской области,

зарегистрированного  по  адресу:  г. Тюмень,  ул. Володарского, д. 45, на

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования    таких    средств,   включая  сбор  (получение),  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (предоставление,  доступ),  в  том

числе  третьим лицам, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)

следующих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (при наличии), дата (число, месяц и год) и

место  рождения,  должность  и  место  работы  (учебы),  домашний  адрес,

сведения  о  документе, удостоверяющем личность, его виде, серии, номере,

дате выдачи и выдавшем его органе;

     другая  информация,  содержащаяся  в  Сведениях  о  представляемом к

знаку  отличия Тюменской области "За мужественный поступок" и согласии на

проведение   проверочных  мероприятий,  в  том  числе  иные  персональные

данные,    которые    я  пожелал  (а)  сообщить  о  себе  в  Сведениях  о

представляемом   к  знаку  отличия  Тюменской  области  "За  мужественный

поступок"  для  рассмотрения  моей  кандидатуры  для награждения наградой

Тюменской области

     Я ознакомлен (-а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных Аппарат

Губернатора  Тюменской  области  вправе продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

     после   рассмотрения  моей  кандидатуры  для  награждения  наградой,

установленной   Законом  Тюменской  области  от  15.02.1999 г.  N  82  "О

наградах    и  почетных  званиях  Тюменской  области",  а  также  выплаты

единовременной    премии    в  случаях,  предусмотренных  соответствующим

положением  о  награде,  персональные  данные  будут храниться в Аппарате

Губернатора      Тюменской    области    в    течение    предусмотренного

законодательством Российской Федерации срока хранения документов.

"___" _________ ____ г. ______________________ __________________________

                              (подпись)           (инициалы и фамилия)

                                Согласие

                  на проведение проверочных мероприятий

Я,______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения: _________________________________________________________,

место рождения: ________________________________________________________,

зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность ___________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________,

кем выдан ______________________________________________________________,

свободно,    своей    волей    и    в   своем   интересе   даю   согласие

уполномоченным  должностным лицам Аппарата Губернатора Тюменской области,

расположенного    по   адресу:  г. Тюмень,  ул. Володарского,  д. 45,  на

проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий, необходимых для

принятия решения о награждении знаком отличия.

_________________ __________________________________

    (подпись)            (инициалы и фамилия)

"____" _______________ ______.

(день)     (месяц)      (год)