Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

                                           В администрацию

                                           муниципального образования -

                                           ___________ __________________

                                           от ___________________________

                                           _____________________________,

                                           проживающего(-ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           тел.: ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ ПОХОЗЯЙСТВЕННОЙ КНИГИ

Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги от ______________ г.,

лицевой счет хозяйства N ________________________________________________

адрес хозяйства _________________________________________________________

     (адрес хозяйства, записанного в похозяйственной книге)

и (или) кадастровый номер _____________________________ для _____________

_________________________________________________________________________

             (цель предоставления выписки)

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Способ получения результата предоставления услуги _______________________

_________________________________________________________________________

___ _________ 20__ г.

Заявитель _________________________________________________ _____________

                               (Ф.И.О.)                      (подпись)