Приложение 5. Рекомендуемая форма медицинского заключения об отсутствии у беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего клинических данных за инфекционную патологию и медицинских показаний для стационарного лечения

Приложение 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
и комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 25 февраля 2019 г. N 562
от 25 февраля 2019 г. N 274

                           Рекомендуемая форма

          медицинского заключения об отсутствии у беспризорного

         и  безнадзорного несовершеннолетнего клинических данных

            за инфекционную патологию и медицинских показаний

                        для стационарного лечения

     Наименование  медицинской  организации  (структурного  подразделения

медицинской организации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ФИО и дата рождения несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выставленный диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  данных  за  инфекционную  патологию и медицинских показаний

(противопоказаний) для стационарного лечения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО, должность и подпись медицинского работника:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МП                                                                   Дата