Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Организация отдыха детей

в каникулярное время"

ФОРМА

                                                    Руководителю

                                          _______________________________

                                             (Наименование Организации)

                                          ______________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                            проживающего(ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                Заявление

     Прошу выделить путевку в ___________________________________________

                                        (указать наименование)

за _________% стоимости на _________________ смену.

_______________                      _________________/_________________/

  (дата)                                 (подпись)       (расшифровка)

     Я, ________________________________________________________________,

согласен  на  сбор,    систематизацию,   хранение  и  передачу  следующих

персональных   данных: фамилия,  имя,  отчество,   регистрация  по  месту

проживания,  серия,  номер,  дата и  место  выдачи  паспорта.  Также  даю

согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных

о   несовершеннолетнем  (их)  ребенке  (детях): фамилия,  имя,  отчество,

регистрация по месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и  место  выдачи

свидетельства о рождении (паспорта), место обучения ребенка.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

     Решение прошу направить:

     - на бумажном носителе по почте;

     - на бумажном носителе при личном обращении в Организацию;

     - в электронной форме (в личный кабинет) посредством ЕПГУ, РПГУ.

_______________                      _________________/_________________/

  (дата)                                 (подпись)       (расшифровка)