Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной
политики Красноярского края
от 23.07.2024 N 50-Н

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям граждан

                                  Руководителю территориального отделения

                                  краевого государственного казенного

                                  учреждения "Управление социальной

                                  защиты населения" по

                                  _______________________________________

                                      (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                  _______________________________________

                                            (Ф.И.О. начальника)

                                  от ____________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                         (почтовый индекс, адрес)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон

                                  e-mail ________________________________

                           Заявление

         о возобновлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу возобновить мне  ежемесячную  денежную  выплату  как  ветерану

труда края, получавшему ежемесячную денежную  выплату  в   соответствии с

Законом Красноярского края от 10.12.2004 N 12-2703  "О  мерах  социальной

поддержки  ветеранов",  выехавшему  на  постоянное  место   жительства за

пределы Красноярского края на территории Российской  Федерации   (далее -

ежемесячная денежная выплата).

     1. Сведения о заявителе:

     1.1. Сведения о наличии (отсутствии) у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________.

     1.2. Ранее ежемесячную денежную выплату в соответствии с  подпунктом

"ж" пункта 1 статьи 4 Закона Красноярского края от  10.12.2004  N 12-2703

"О мерах социальной поддержки ветеранов":

     получал (а), не получал (а) (нужное подчеркнуть).

     1.3. Ежемесячную денежную  выплату  по  иному  основанию  или  иному

нормативному правовому акту:

     получаю, не получаю (нужное подчеркнуть)

     2. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     2.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

открытый в _____________________________________________________________;

                    (наименование кредитной организации)

     2.2. Перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир"

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

N | || || || || || || || || || || || || || || || |,

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

выданной _______________________________________________________________.

                       (наименование кредитной организации)

     3. Уведомление о принятом  решении  о  возобновлении  (об   отказе в

возобновлении) ежемесячной денежной выплаты, о принятом решении об отказе

в приеме к рассмотрению документов, представленных в  электронной  форме,

прошу направить:

+-+

| | на бумажном носителе путем почтового отправления;

+-+

+-+

| | на адрес электронной почты;

+-+

+-+ в личном кабинете в     федеральной   государственной  информационной

| | системе   "Единый портал      государственных и   муниципальных услуг

+-+(функций)" или на краевом портале государственных муниципальных услуг.

     4. Сведения о законном представителе  заявителя  или  уполномоченном

заявителем на основании доверенности представителе:

     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

     N Наименование документа Количество(шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     6.+-+

       | |

       +-+

     О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на получение

ежемесячной денежной выплаты  (прекращение  отнесения  меня  к  ветеранам

труда края; выбор мною получения ежемесячной денежной  выплаты  по  иному

основанию или  иному  нормативному  правовому  акту),  обязуюсь  сообщить

уполномоченному учреждению в срок не позднее 10 рабочих дней  со  дня  их

наступления путем направления соответствующего уведомления с  приложением

к нему документов,  подтверждающих  наступление  обстоятельств,  влекущих

утрату права на предоставление ежемесячной денежной выплаты.

_____________/_____________________

  подпись               ФИО

      7.+-+

        | |

        +-+

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

______________/____________________

  подпись              ФИО

     8.+-+

       | |

       +-+

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

______________/____________________

  подпись             ФИО

     9.  Руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  выражаю  свое  согласие  на  обработку

следующих персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении и

приложенных к нему документах: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

и место рождения, гражданство, адрес места  жительства,  о  паспорте  или

ином документе,  удостоверяющем  личность  (серия,  номер,  кем   и когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     ________________________ ________________________

           Дата                     Подпись заявителя

     N ____________________

     рег. номер заявления Принял документы _______________________

                                              (ФИО сотрудника)

     _________________ ________________

          дата              подпись

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление гражданина _______________________________________________

                                         (ФИО гражданина)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Заявление принял:

____________________ _______________________ ____________________________

      (дата)          (подпись специалиста)        (ФИО специалиста)