Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
труда и занятости населения
Оренбургской области
от 23.07.2024 N 262/14

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
содействия гражданам в поиске
подходящей работы

Заявление
гражданина о предоставлении государственной услуги по содействию в поиске подходящей работы

1. Цель обращения (выбрать значение)

Я ищу работу и не претендую на признание безработным

Я ищу работу и претендую на признание безработным

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)___________________________________________

3. Дата рождения__________________

4. Возраст ____________ (полных лет)

5. Пол ___________________________

6. Гражданство __________________________________________________________

7. Сведения о документе, удостоверяющем личность: ________________________

наименование документа

серия ______________номер___________ дата выдачи "___"______20__ г.

кем выдан ______________________________________________________________

8. ИНН __________________________

9. СНИЛС _______________________

10. Адрес (выбрать значение):

регистрации по месту жительства

регистрации по месту пребывания

10.1. субъект Российской Федерации _____________________________________

10.2. район, населенный пункт ___________________________________________

10.3. улица ___________________________________________________________

10.4. дом, корпус, строение _____________________________________________

10.5. квартира _________________________________________________________

11. Контактные данные:

11.1 телефон ___________________________________________________________

11.2 адрес электронной почты_____________________________________________

12. Место получения государственной услуги:

12.1 субъект Российской Федерации_______________________________________

12.2 центр занятости населения____________________________________________

13. Желаемые субъекты Российской Федерации для осуществления поиска работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Социальный статус:

14.1 для гражданина, претендующего на признание безработным

(выбрать значения):

предпенсионер

инвалид

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

освобожден из учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

беженец/вынужденный переселенец

уволен с военной службы

член семьи, гражданина, уволенного с военной службы

одинокий/многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы гражданин в возрасте от 18 до 25 лет, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

ни один из вышеперечисленных

14.2 для гражданина, не претендующего на признание безработным

(выбрать значения):

работаю, но желаю сменить работу/найти дополнительную работу

обучаюсь по очной форме обучения

предпенсионер

инвалид

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

пенсионер

нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет

несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет

освобожден из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

беженец/вынужденный переселенец

уволен с военной службы

член семьи, гражданина, уволенного с военной службы

одинокий/многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы гражданин в возрасте от 18 до 25 лет, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

ни один из вышеперечисленных

15. Принадлежность к категориям граждан, которые не могут быть признаны безработными (указывается статус на дату подачи заявления):

15.1. являюсь несовершеннолетним, не достигшим 16-летнего возраста:

да нет

15.2. являюсь пенсионером, которому назначена страховая пенсия по старости (в том числе досрочно) /пенсия по предложению органа службы занятости/ пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению:

да нет

15.3. осужден (осуждена) по решению суда к исправительным либо принудительным работам/ к наказанию в виде лишения свободы, назначенному не условно:

да нет

15.4. работаю по трудовому договору/ прохожу государственную или муниципальную службу/ имею иную оплачиваемую работу (службу):

да нет

15.5. зарегистрирован (зарегистрирована) в качестве индивидуального предпринимателя/ нотариуса, занимающегося частной практикой/ адвоката/ иного лица, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:

да нет

15.6. занят (занята) ведением личного подсобного хозяйства/ осуществлением традиционной хозяйственной деятельности/ занимаюсь промыслами (народными художественными промыслами, традиционными промыслами коренных малочисленных народов Российской Федерации) и реализую продукцию по договорам:

да нет

15.7. выполняю работу по договору (договорам) гражданско-правового характера, предметом которого (которых) являются выполнение работ и (или) оказание услуг/ выполняю работу по договору (договорам) авторского заказа:

да нет

15.8. избран (избрана) (назначен (назначена) или утвержден (утверждена) на оплачиваемую должность:

да нет

15.9 прохожу военную службу по призыву/ альтернативную гражданскую службу/ пребываю в добровольческом формировании, предусмотренном Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне":

да нет

15.10. временно отсутствую на рабочем месте в связи с временной нетрудоспособностью/ отпуском/ прохождением профессионального обучения, получением профессионального образования или дополнительного профессионального образования/ приостановкой производства, вызванной забастовкой/ призывом на военные сборы/ привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной службе (альтернативной гражданской службе)/ исполнением других государственных или общественных обязанностей/ иными уважительными причинами:

да нет

15.11. являюсь участником (членом) корпоративной коммерческой организации:

да нет

15.12. являюсь членом крестьянского (фермерского) хозяйства:

да нет

15.13. обучаюсь по очной форме обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

да нет

15.14. являюсь неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход за инвалидом I группы/ ребенком-инвалидом/ престарелым, нуждающимся в соответствии с медицинским заключением в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет:

да нет

15.15. являюсь приемным родителем/ создал приемную семью для граждан пожилого возраста и инвалидов:

да нет

15.16. являюсь плательщиком налога на профессиональный доход:

да нет

16. Способ получения пособия по безработице (выбрать значение):

на счет в банке _____________________________________________________

наименование банка получателя

номер карты национальной платежной системы "Мир"__________________________

БИК банка получателя _____________ ИНН банка получателя___________________

счет получателя ______________________ корреспондентский счет банка получателя

________________________________________________________________________

почтовым переводом по адресу: _______________________________________

17. Подтверждение данных:

Я предупрежден (предупреждена), что в случае, если предоставленные данные окажутся ложными, я могу быть привлечен (привлечена) к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен/согласна на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я согласен/согласна на передачу моих персональных данных третьим лицам в целях предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае представления документов, содержащих заведомо ложные сведения об отсутствии работы и заработка и (или) другие недостоверные сведения, необходимых для признания безработным, центром занятости населения мне будет отказано в постановке на регистрационный учет в качестве безработного, повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае снятия с регистрационного учета в связи с отказом от содействия органа службы занятости в поиске подходящей работы, повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае получения пособия по безработице обманным путем (в том числе при предоставлении недостоверных сведений) центр занятости населения имеет право взыскивать незаконно полученные денежные средства в судебном порядке, а соответствующие материалы будут переданы в правоохранительные органы.

Я подтверждаю, что ознакомился/ознакомилась с положениями законодательства о занятости населения.