Приложение 17. Посмертный эпикриз пациента, умершего от злокачественного новообразования

Приложение 17
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 09.07.2024 N 315-591/24П/од

Посмертный эпикриз
пациента, умершего от злокачественного новообразования

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Дата рождения

3.

Пол

Муж

Жен

4.

Адрес по месту жительства

5.

Заключительный клинический диагноз:

TNM, стадия

6.

Осложнения основного заболевания

7.

Гистология, ИГХ, МГИ

8.

Дата постановки диагноза

9.

Выявлено

При проф. осмотре, ДОГВН

при самообращении

посмертно

10.

Дата первичного обращения пациента в МО

11.

Дата взятия на диспансерный учет

12.

Проведено специализированное лечение

12.1.

Хирургическое

Дата............ наименование операции................................................. ...................................................................................... Место проведения операции...........................................

12.2.

Противоопухолевая лекарственная терапия

Дата............. Лекарственные препараты............................................. ..................................................................................... Место проведения.........................................................

12.3.

Лучевая терапия Химиолучевая терапия

Дата............. СОД..................... кол-во курсов..................................

13.

Нутритивное питание

получал

не получал

14.

Обезболивающую терапию

получал

не получал

Лекарственные препараты, дозы, кратность................. ...................................................................................

Болевой синдром купирован

не купирован

15.

Реабилитация

I уровень

		II уровень
		III уровень
		не проводилась
16.	Дата снятия с учета в программе Популяционного ракового регистра
17.	Дата и время наступления смерти	...............................
		Дома		в МО
18.	Патологоанатомическое вскрытие	Заключение (причина смерти)......................................
19.	Свидетельство о смерти ФИО врача	N................................................................................. ....................................................................................
20.	Выводы
21.	Лечащий врач ФИО, должность, специальность подпись	.................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................