Приложение

Приложение
к приказу министерства
социальной политики
Красноярского края
от "23" июля 2024 г. N 51-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению единовременной
адресной материальной помощи
отдельным категориям граждан
на ремонт печного отопления
и (или) электропроводки
в жилых помещениях,
требующих ремонта печного отопления
и (или) электропроводки

                                  Начальнику  территориального  отделения

                                  краевого   государственного

                                  казенного учреждения "Управление

                                  социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                            (Ф.И.О. начальника)

                                  от ____________________________________

                                           (Ф.И.О.     заявителя)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон e-mail

                                  _______________________________________

                            Заявление

       о предоставлении единовременной адресной материальной

       помощи отдельным категориям граждан на ремонт печного

              отопления и (или) электропроводки

     Я _________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. заявителя)

     ___________________________________________________________________,

       (член семьи или одиноко проживающий гражданин - указать)

     имею следующие обстоятельства (нужное подчеркнуть):

     а) достижение возраста 55 лет для женщин, 60  лет  для  мужчин  либо

наличие инвалидности I или II группы - для одиноко проживающих граждан;

     б)  отсутствие  совершеннолетних   трудоспособных   граждан   (кроме

обучающихся по очной  форме  по  основным  образовательным   программам в

организациях, осуществляющих образовательную деятельность,  до  окончания

ими такого обучения, но не более чем до достижения  возраста  23   лет) в

семьях, состоящих из лиц, достигших возраста 55 лет для  женщин,  60  лет

для мужчин, и (или) в которых хотя бы один из супругов является инвалидом

I или II группы;

     в) наличие троих и более детей до  достижения  ими  18  лет  (детей,

достигших  возраста  18   лет   и   обучающихся   в   общеобразовательных

организациях, - до  окончания  ими  обучения  и  (или)  детей,  достигших

возраста 18 лет и обучающихся по очной форме обучения в  профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных  организациях   высшего

образования (за исключением обучения  по  дополнительным  образовательным

программам),  до  достижения  ими  возраста  23   лет),   в   том   числе

усыновленных,  пасынков,   падчериц,   а   также   приемных,   опекаемых,

находящихся под попечительством, проживающих совместно;

     г)  наличие  детей-инвалидов   (ребенка-инвалида),   в     том числе

усыновленных, пасынков, падчериц, а также подопечных, и детей, переданных

на воспитание в приемную семью, проживающих совместно.

     Описание  обстоятельств,  объективно  нарушающих   жизнедеятельность

гражданина  (семьи),  которые  планируется  преодолеть     (полностью или

частично) с использованием единовременной адресной материальной помощи:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Единовременная   адресная   материальная   помощь     необходима для

выполнения следующих мероприятий (действий), направленных на  преодоление

обстоятельств,   объективно   нарушающих   жизнедеятельность   гражданина

(семьи):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Единовременную адресную материальную помощь прошу

     1. Перечислить на мой расчетный счет кредитной организации

             +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

     N счета | || || || || || || || || || || || || || || || || || |

             +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

     открытый  в ________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации)

     N банковской карты платежной системы "Мир"

     +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

     | || || || || || || || || || || || || || || || |

     +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

     При закрытии лицевого счета  /  замене  банковской  карты  платежной

системы "Мир"  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  орган   социальной защиты

населения.

     2.  Выплатить  через  отделение   федеральной   почтовой   связи   N

_________________

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     [ ]  отсутствует  в  Фонде  пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации;

     [ ] открыт в Фонде пенсионного и социального страхования  Российской

Федерации, номер счета _________________________________________________.

     Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  (об   отказе в

предоставлении)  единовременной  адресной   материальной     помощи прошу

направить (нужное отметить):

     [ ] по электронной почте __________________________________________;

     [ ] почтовым отправлением;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Уведомление о принятом решении об отказе  в  приеме  к  рассмотрению

документов, представленных в электронной форме, прошу  направить  (нужное

отметить):

     [ ] по электронной почте __________________________________________;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Уведомление о проведении проверки достоверности сведений  о  доходах

семьи (одиноко проживающего гражданина),  содержащихся  в  представленных

документах, о запросе дополнительных сведений в  соответствующих  органах

прошу направить (нужное отметить):

     [ ] по электронной почте __________________________________________;

     [ ] почтовым отправлением;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Сведения о членах семьи заявителя, проживающих совместно:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)
1
2

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество  (отчество  -  при  наличии),  о  документе

удостоверяющего личность представителя, о документе,  подтверждающем  его

полномочия по представлению интересов заявителя)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

     Сведения   о   совокупном   доходе   семьи   (одиноко   проживающего

гражданина):

Виды доходы 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения	Ф.И.О. заявителя (членов его семьи)	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности (включая работу по совместительству)
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая   сумма   фактического   дохода    семьи       за    3 месяца:

___________________ рублей.

     Среднедушевой доход <*> семьи: _____________________________________

рублей.

     Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю и  (или)  членам  его

семьи на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества	Местонахождение (адрес)	Ф.И.О. собственника

     Предупрежден (на) об осуществлении проверки исполнения обязательства

по целевому использованию выделенной  материальной  помощи   комиссией по

чрезвычайным  ситуациям  и  пожарной  безопасности,   созданной   органом

местного самоуправления.  Против  проведения  комиссией  по  чрезвычайным

ситуациям и пожарной  безопасности  такой  проверки  (включая  визуальный

осмотр произведенных работ) не возражаю.

     Достоверность и полноту сведений,  указанных  в  заявлении  и  (или)

представленных мною  в  орган,  предоставляющий  государственную  услугу,

документах, подтверждаю.

     Мне известно, что в  соответствии  с  действующим  законодательством

семье,  среднедушевой  доход  которой  превышает  величину   прожиточного

минимума, единовременная адресная материальная помощь не предоставляется,

достоверность  сведений,   содержащихся   в   заявлении   и   прилагаемых

документах, подлежит проверке  органом,  предоставляющим  государственную

услугу. С  проверкой  органа,  предоставляющего  государственную  услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     Уведомлен  (а),  что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

единовременной адресной материальной помощи, подлежат возврату  в  полном

объеме в доход краевого бюджета добровольно  или  в  судебном   порядке в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Дата ________________________ Подпись заявителя ____________________

     Согласие совершеннолетних членов семьи на  получение  единовременной

адресной материальной помощи:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

                 Согласие на обработку персональных данных

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты   и места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

образования,  профессии,  доходов,  другой  информации),  включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     ____________________________________________________________________

                     Ф.И.О. заявителя, подпись, дата

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Заявление принято

     N ________________________________

       Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, ФИО

     --------------------------------------------------------------------

     ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ N ___ от ____________ 20__ года

     N ________________________________

       Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, ФИО