Приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области от 18 июля 2024 г. N 1608-НПА "Об утверждении формы заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, в Новосибирской области"

В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 20.09.2010 N 142-п "Об утверждении Порядка предоставления единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, в Новосибирской области" приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, в Новосибирской области (далее - заявление).

2. Управлению организации социальных выплат министерства труда и социального развития Новосибирской области (Мальцева Т.А.) обеспечить использование формы заявления, утвержденной настоящим приказом, при предоставлении государственной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, в Новосибирской области" центрами социальной поддержки населения, подведомственными министерству труда и социального развития Новосибирской области (клиентскими службами).

Министр

Е.В. Бахарева

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 18 июля 2024 г. N 1608-НПА

Форма

В _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

        (наименование центра социальной поддержки населения (клиентской службы))

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан,

           имеющих право на меры социальной поддержки, в Новосибирской области

Я, ______________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     1. Адрес места жительства (места пребывания), контактный  телефон,  страховой  номер

индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

_________________________________________________________________________________________

  (указывается адрес места жительства (места пребывания) гражданина с указанием номера

                                  почтового отделения)

________________________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________________________,

                            (указывается контактный телефон)

________________________________________________________________________________________;

           (указывается страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Прошу назначить мне единовременную денежную выплату по категории:

________________________________________________________________________________________.

     (указать категорию, по которой устанавливается единовременная денежная выплата)

     3. Прошу доставить денежные средства по единовременной  денежной  выплате   одним из

указанных способов (отметить нужное):

     1) перечислить в кредитную организацию:

+--+ на лицевой счет ___________________________________________________________________,

+--+                                (указать номер лицевого счета)

открытый в _____________________________________________________________________________,

+--+                        (указать наименование кредитной организации)

+--+ номер карты платежной системы "МИР" _______________________________________________;

+--+

+--+ доставить по адресу: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

                       (указать адрес, организацию почтовой связи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

+--+ копию документа, удостоверяющий личность;

+--+

+--+ копию (копии)  документа  (документов),  подтверждающего  (подтверждающих)  правовые

+--+ основания отнесения лиц (лица), проживающих (проживающего) совместно по месту  моего

     жительства  (пребывания),  к  членам  моей  семьи  (отметить  нужное  -   если таким

     документом является судебное решение, свидетельство  о  государственной  регистрации

     акта гражданского состояния, выданное компетентным органом иностранного государства,

     и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык);

+--+ документы, содержащие сведения о лицах (лице), проживающих  (проживающем)  совместно

+--+ по месту моего жительства (пребывания),  если  таким  документом  является  судебное

     решение об установлении факта проживания по определенному адресу);

+--+ документы о моих доходах за три последних календарных месяца, предшествующих  одному

+--+ календарному месяцу перед  месяцем  подачи  заявления  (кроме  справок  о  получении

     пенсионного  обеспечения  нетрудоспособными  гражданами  из  Фонда     пенсионного и

     социального страхования  Российской  Федерации,  а  также  документов  о  заработной

     плате);

+--+ документы  о  доходах  всех  членов  семьи  за  три  последних   календарных месяца,

+--+ предшествующих одному календарному месяцу  перед  месяцем  подачи  заявления  (кроме

     справок о получении пенсионного обеспечения нетрудоспособными  гражданами  из  Фонда

     пенсионного и социального страхования Российской Федерации,  а  также   документов о

     заработной плате);

+--+ документы, подтверждающие полномочия представителя, в том числе:

+--+ копию документа, удостоверяющего личность;

     документ, подтверждающий полномочия представителя;

     по собственной инициативе прилагаю (отметить нужное):

     копию документа, подтверждающего право на получение единовременной денежной  выплаты

     (отметить нужное):

+--+ копию удостоверения, подтверждающего право на меры социальной поддержки;

+--+

+--+ копию справки о признании лицом, подвергшимся политическим репрессиям  и  признанным

+--+ реабилитированным, или справки  о  признании  лицом,  пострадавшим  от  политических

     репрессий;

+--+ документы, содержащие сведения о лицах (лице), проживающих  (проживающем)  совместно

+--+ по месту моего жительства (пребывания);

+--+ копию   документа,   подтверждающего   регистрацию   в    системе    индивидуального

+--+ (персонифицированного) учета;

+--+ документы о моих доходах за три последних календарных месяца, предшествующих  одному

+--+ календарному месяцу перед месяцем  подачи  заявления  (отметить  нужное  - справка о

     получении пенсионного обеспечения из Фонда  пенсионного  и  социального  страхования

     Российской Федерации или документы о заработной плате);

+--+ документы  о  доходах  всех  членов  семьи  за  три  последних   календарных месяца,

+--+ предшествующих одному  календарному  месяцу  подачи  заявления  (отметить   нужное -

     справки о получении пенсионного  обеспечения  из  Фонда  пенсионного  и  социального

     страхования Российской Федерации или документы о заработной плате);

     копии  документов,  подтверждающих  правовые   основания   отнесения     лиц (лица),

     проживающих (проживающего) совместно  по  месту  моего  жительства   (пребывания), к

     членам семьи (отметить нужное):

+--+ копию свидетельства о рождении;

+--+

+--+ копию свидетельства о заключении брака (свидетельства о браке);

+--+

+--+ документы, выданные  органами  записи  актов  гражданского  состояния  об  изменении

+--+ фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии);

+--+ пояснения к заявлению.

+--+

_____________________                                       _____________________________

      (дата)                                                     (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста	Расшифровка подписи специалиста (фамилия, инициалы)