Приложение 3. Направление на патолого-анатомическое вскрытие/на хранение тела умершего

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 17 июля 2024 года N 1091

______________________________

штамп направляющей медицинской

         организации

 Направление на патолого-анатомическое вскрытие/на хранение тела умершего

                            (ненужное зачеркнуть)

в патолого-анатомическое отделение ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество (при наличии) умершего (матери плода):______________

_________________________________________________________________________

Дата рождения умершего (возраст):________________________________________

Дата и время наступления/констатации смерти:_____________________________

Заключительный клинический диагноз (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество (при наличии) врача (фельдшера):____________________

_________________________________________________________________________

___________________                       "___"_____________20___ года

    (подпись)

М.П.