Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

                                                                    Форма

                                Администрация Токарёвского муниципального

                                                округа Тамбовской области

                                _________________________________________

                                   сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                   отчество (последнее - при наличии)

                                  физического лица; полное наименование

                                            юридического лица)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                  личность заявителя, - для физического

                                   лица; ИНН, ОГРН - для юридического

                                                лица, ИП)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                   (адрес места регистрации, места

                                жительства - для физического лица; адрес

                                места нахождения - для юридического лица)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                (номер телефона, адрес электронной почты)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                  сведения о представителе заявителя

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                    наличии), реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность, номер телефона)

                           Заявление

         о выдаче дубликата документа, ранее выданного

       по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ___________________________________________________

              указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                            предоставления муниципальной услуги

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________________.

Приложение (при наличии):

1.____________________________________

2.____________________________________

3.____________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________