Приложение N 4. Заявление о включении в список граждан (их семей), жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайной ситуации, сложившейся в связи с прохождением весеннего паводка в 2024 году на территории Омской области (или в список граждан, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайной ситуации, сложившейся в связи с прохождением весеннего паводка в 2024 году на территории Омской области)

Приложение N 4
к Порядку
предоставления меры социальной
поддержки гражданам, жилые помещения
которых утрачены или повреждены
в результате чрезвычайной ситуации,
сложившейся в связи с прохождением
весеннего паводка в 2024 году на территории
Омской области, в виде выплат на строительство
или приобретение жилого помещения
взамен утраченного в результате данного
паводка жилого помещения или
на осуществление капитального
ремонта жилого помещения,
поврежденного таким паводком

                                                                    форма

                                           ______________________________

                                           (администрация муниципального

                                             образования Омской области)

                                           от гражданина (ки):

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           _____________________________,

                                           проживающего (ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                              (почтовый адрес, адрес

                                                 электронной почты)

                                           ______________________________

                                                  (номер телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о включении в список граждан (их семей),

             жилые помещения которых утрачены в результате

              чрезвычайной ситуации, сложившейся в связи

             с прохождением весеннего паводка в 2024 году

              на территории Омской области (или в список

             граждан, жилые помещения которых повреждены

           в результате чрезвычайной ситуации, сложившейся

               в связи с прохождением весеннего паводка

               в 2024 году на территории Омской области)

     Прошу включить меня

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина,

                         кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

(список граждан (их семей), жилые помещения которых утрачены в результате

     чрезвычайной ситуации природного характера (весеннего паводка),

   или список граждан, жилые помещения которых повреждены в результате

     чрезвычайной ситуации природного характера (весеннего паводка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Порядком  предоставления  меры  социальной  поддержки

гражданам,  жилые  помещения которых утрачены или повреждены в результате

чрезвычайной  ситуации,  сложившейся  в  связи  с  прохождением весеннего

паводка  в  2024  году  на  территории  Омской  области, в виде выплат на

приобретение  или  строительство  жилого  помещения  взамен утраченного в

результате    данного  паводка  жилого  помещения  или  на  осуществление

капитального  ремонта  жилого  помещения,  поврежденного  таким паводком,

утвержденным   постановлением  Правительства  Омской  области  (в  случае

подачи заявления о включении в список утраченных жилых помещений):

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства,

                         СНИЛС, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу: ___________

________________________________________________________________________,

            (указывается адрес утраченного жилого помещения)

принадлежащего  на  праве  собственности  или  занимаемого  по   договору

социального найма: ______________________________________________________

     Достоверность  и  полноту  настоящих сведений, указанных в настоящем

заявлении    и  прилагаемых  документах,  подтверждаю.  Даю  согласие  на

проведение  проверки  представленных  сведений  в территориальных органах

федеральных  органов исполнительной власти, включая Федеральную налоговую

службу,  Министерство  внутренних  дел  Российской Федерации, Федеральную

службу  государственной  регистрации,  кадастра  и  картографии,  а также

согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

предупрежден о последствиях в  случае  выявления  в  представленных  мною

сведениях  и   документах,   прилагаемых    к   заявлению,   данных,   не

соответствующих   действительности   и    послуживших    основанием   для

предоставления сертификата.

____________________________________ _____________________ ______________

      (фамилия, имя, отчество              (подпись)           (дата)

     (при наличии) заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________