Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление инвалидам и ветеранам
путевок в санатории и профилактории,
расположенные на территории городского
округа Самара и Самарской области"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу   в    целях    предоставления    мне   муниципальной   услуги

"Предоставление  инвалидам  и  ветеранам  путевок  в   санатории   и

профилактории,   расположенные   на   территории  городского  округа

Самара и  Самарской области"  на  основании  статьи 7.2 Федерального

закона  от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг"   запросить   в   порядке

межведомственного взаимодействия в _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                     находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(указать сведения о лице, а также любую информацию, которая может

      быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" ______________ 20__ г.   _____________________________________

                                           (подпись/ Ф.И.О.)