Приложение N 2. Образец заполнения формы заявления

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на использование земель
или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                   ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     В Департамент градостроительной

                                     политики и земельных отношений

                                     Администрации Надымского района

                                     Мосунову С.П._______________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     Иванова Степана Ивановича___________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность, - для физического лица;

                                        наименование, организационно-

                                      правовая форма, - для юридического

                                         лица; фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) представителя

                                        заявителя и реквизиты документа,

                                         подтверждающего его полномочия,

                                         - для представителя заявителя)

                                    Место жительства (место нахождения):

                                    ЯНАО, г. Надым, ул. Ямальская, д. 100

                                    ОГРН: _______________________________

                                                (для юридических лиц)

                                    ЯНАО, г. Надым, ул. Ямальская, д. 100

                                    11111@mail.ru________________________

                                    8-000-000-00-00______________________

                                      (почтовый адрес, адрес электронной

                                            почты, контактный телефон)

                               Заявление

      о выдаче разрешения на использование земель или земельного

    участка, которые находятся в государственной или муниципальной

         собственности, без предоставления земельных участков

            и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование земельного участка_________

         (земель или земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым номером 89:10:000000:00____________________________________

        (в случае, если планируется использование всего земельного или

                         части земельного участка)

     Предполагаемая  цель  использования  земель или земельного участка в

целях проведения инженерных изысканий,___________________________________

     (указать в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                             Российской Федерации)

на  срок 11 месяцев_____________________________________________________.

     (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

                          кодекса Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

     (информация о необходимости осуществления рубок деревьев,

   кустарников, расположенных в граница[ земельного участка, части

  земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов,

   предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель

    промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания,

    телевидения, информатики, земель для обеспечения космической

 деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального

 назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи

  23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано

          заявление, - в случае такой необходимости)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения уведомлений о ходе рассмотрения заявления (отметить

один вариант):

    +-+

    | | на адрес электронной почты _____________________________________;

    +-+

    |V| в электронной форме с использованием Единого портала;

    +-+

    | | по номеру телефона _____________________________________________.

    +-+

    | | лично

    +-+

     Способ  получения результата рассмотрения заявления  (отметить  один

вариант):

    +-+

    | | через МФЦ;

    +-+

    | | лично

    +-+

    | | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

    +-+

    | | на адрес электронной почты _____________________________________;

    +-+

    |V| в электронной форме с использованием Единого портала

    +-+

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель

(представитель заявителя): __Иванов С.И.________________ ________________

                               фамилия, имя, отчество         (подпись)

                                     (при наличии)

"___" __________ 20___ г.