Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 3
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на использование земель
или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    В Департамент градостроительной

                                    политики и земельных отношений

                                    Администрации Надымского района

                                    (Территориальный орган Администрации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность, - для физического лица;

                                        наименование, организационно-

                                      правовая форма, - для юридического

                                         лица; фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) представителя

                                        заявителя и реквизиты документа,

                                         подтверждающего его полномочия,

                                         - для представителя заявителя)

                                     Место жительства (место нахождения):

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ОГРН/ОГРНИП: ________________________

                                                  (для юридических лиц,)

                                                      индивидуальных

                                                      предпринимателей)

                                    ИНН: ________________________________

                                                  (для юридических лиц,)

                                                      индивидуальных

                                                      предпринимателей)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (почтовый адрес, адрес электронной

                                          почты, контактный телефон)

                               Заявление

      о выдаче разрешения на использование земель или земельного

    участка, которые находятся в государственной или муниципальной

         собственности, без предоставления земельных участков

            и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование земель с кадастровым

номером кадастрового квартала __________________________________________,

                      (в случае, если планируется использование земель)

земельного участка с кадастровым номером _______________________________,

                      (в случае, если планируется использование

                        всего земельного участка или его части)

площадью __________, для размещения объектов ____________________________

          (кв. м)                            (указать наименование и вид

________________________________________________________________________,

            и вид объектов, предполагаемых к размещению

               на землях или земельных участках)

на срок с ___________________________ по _______________________________.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения уведомлений о ходе рассмотрения заявления (отметить

один вариант):

    +-+

    | | на адрес электронной почты _____________________________________;

    +-+

    | | в электронной форме с использованием Единого портала;

    +-+

    | | лично

    +-+

    | | по номеру телефона _____________________________________________.

    +-+

     Способ  получения результата рассмотрения заявления  (отметить  один

вариант):

    +-+

    | | через МФЦ;

    +-+

    | | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

    +-+

    | | на адрес электронной почты _____________________________________;

    +-+

    | | лично

    +-+

    | | в электронной форме с использованием Единого портала

    +-+

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель

(представитель заявителя): _______________________________ ______________

                               фамилия, имя, отчество         (подпись)

                                     (при наличии)

"___" __________ 20___ г.