Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на использование земель
или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________,

          (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

действующий (ая) на основании: __________________________________________

________________________________________________________________________,

  (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

от имени и в интересах __________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого

________________________________________________________________________,

  физического лица и реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

в  соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  в  целях  использования  земель  или  земельного

участка,    которые    находятся   в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитута,                публичного                сервитута         даю

________________________________________________________________________,

                 (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

свое  согласие  на   обработку   моих   персональных   данных,  а именно:

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  паспортные  данные, контактные

данные (телефон, e-mail).

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении    моих   персональных  данных,  включая  совершение  следующих

действий:    любое    действие    (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональным