Приложение N 4. Образец заполнения формы заявления

Приложение N 4
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на использование земель
или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                   ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     В Департамент градостроительной

                                     политики и земельных отношений

                                     Администрации Надымского района

                                     Мосунову С.П._______________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     Иванова Степана Ивановича___________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность, - для физического лица;

                                        наименование, организационно-

                                      правовая форма, - для юридического

                                         лица; фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) представителя

                                        заявителя и реквизиты документа,

                                         подтверждающего его полномочия,

                                         - для представителя заявителя)

                                    Место жительства (место нахождения):

                                    ЯНАО, г. Надым, ул. Ямальская, д. 100

                                    ОГРН/ОГРНИП: ________________________

                                                   (для юридических лиц,

                                                      индивидуальных

                                                      предпринимателей)

                                    ИНН: 99999999999_____________________

                                                    (для юридических лиц,

                                                        индивидуальных

                                                       предпринимателей)

                                    ЯНАО, г. Надым, ул. Ямальская, д. 100

                                    11111@mail.ru________________________

                                    8-000-000-00-00______________________

                                      (почтовый адрес, адрес электронной

                                            почты, контактный телефон)

                               Заявление

      о выдаче разрешения на использование земель или земельного

    участка, которые находятся в государственной или муниципальной

         собственности, без предоставления земельных участков

            и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  с  кадастровым

номером кадастрового квартала 89:10:000000______________________________,

                       (в случае, если планируется использование земель)

земельного участка с кадастровым номером _______________________________,

                              (в случае, если планируется использование

                                всего земельного участка или его части)

площадью ______50,0_______, для  размещения  объекта:  зарядная   станция

             (кв. м)

(терминал) для электротранспорта________________________________________,

     (указать наименование и вид объектов, предполагаемых к размещению

                       на землях или земельных участках)

на срок с 01.01.2024 по 01.01.2029.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения уведомлений о ходе рассмотрения заявления (отметить

один вариант):

    +-+

    | | на адрес электронной почты _____________________________________;

    +-+

    |V| в электронной форме с использованием Единого портала;

    +-+

    | | по номеру телефона _____________________________________________.

    +-+

     Способ  получения результата рассмотрения заявления  (отметить  один

вариант):

    +-+

    | | через МФЦ;

    +-+

    | | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

    +-+

    | | на адрес электронной почты _____________________________________;

    +-+

    |V| в электронной форме с использованием Единого портала

    +-+

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель

(представитель заявителя): _______________________________ ______________

                               фамилия, имя, отчество         (подпись)

                                     (при наличии)

"___" __________ 20___ г.

Заявитель

(представитель заявителя): __Иванов С.И.________________ ________________

                               фамилия, имя, отчество         (подпись)

                                     (при наличии)

"___" __________ 20___ г.